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第一节肿瘤的概念肿瘤：是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致细胞异常增殖而形成的新生物。这种新生物常形成局部肿块。第一章绪论肿瘤按其生物学行为和对机体的危害程度分为：良性肿瘤、恶性肿瘤和交界性肿瘤三种类型。肿瘤的形成是一个十分复杂的过程，是细胞生长与增殖的调节和控制发生严重紊乱的结果，细胞的生长和增殖受许多调节因子的控制，肿瘤的形成与这些调节分子的基因发生异常有关。肿瘤是一种基因病癌基因抑癌基因凋亡调节基因DNA修复基因参与信号转导和细胞周期的调节参与细胞凋亡的调节参与基因的修复致瘤因素细胞周期紊乱（过度增殖），凋亡异常（减少）导致各种基因异常（癌基因，抑癌基因，凋亡调节基因等）肿瘤形成致瘤因素致瘤因素正常细胞转变成肿瘤后，便不受机体的调控呈自主性增生，在不同程度上失去了分化成熟的能力，表现出异常的形态、代谢和功能，还向周围组织浸润或发生远处转移。与非肿瘤性增生如炎性增生、修复性增生等有着本质性区别。肿瘤性增生有其独特的特点。细胞不同程度的失去分化成熟的能力，表现为异常的形态、功能和代谢（不成熟性）增殖的细胞分化成熟，形态正常，组织结构完好，功能健全肿瘤性增生非肿瘤性增生单克隆性多克隆性具有防御内外损伤，保护机体，维持机体自稳的作用，增殖有一定限度，原因去除后，增殖停止增殖的细胞生长旺盛，失去控制，具有相对自主性，与机体不协调，除去病因，肿瘤仍然增生（不协调性、自主性和无休止性）一般无害，有害也是有限度的对机体有害（有害性）第二节肿瘤学的发展历史与现状一、中医对肿瘤的认识中医的阴阳平衡理论与肿瘤的发生中医药对肿瘤的治疗仅停留在对肿瘤表象的描述上。3500年前出土的甲骨文中出现过“瘤”字。西方古希腊希波克拉底在描述恶性肿瘤时，发现其形状似螃蟹用“crab”描述此类疾病，后演变成“cancer”。2000多年前古罗马医生Galen提出了肿瘤的新概念（遵循自然规律的肿瘤，超出自然规律的肿瘤，违反自然规律的肿瘤，即良、恶性肿瘤和交界性肿瘤）二、西医对肿瘤的认识1、表象认识阶段（公元前1500年~19世纪30年代）Virchow的《细胞病理学》对肿瘤进行了基本论证：“机体是一个有序的细胞社会，在发育过程中要服从自然规律，如有紊乱就会产生疾病。”“癌症是细胞的疾病”此观点为肿瘤的病理诊断和临床肿瘤学的建立和发展奠定了基础。在此阶段对肿瘤的病因和发病机制进行了初步的探索，提出了环境因素（物理因素、化学因素和生物因素）的致癌学说。2、细胞水平阶段（19世纪30年代显微镜的出现后）1775年英国医生PercivalPott提出肿瘤的发生与环境有关扫烟囱的男孩易患阴囊癌印染工人接触苯胺，膀胱癌的发病率高1918年日本学者兔耳涂抹煤焦油诱发肿瘤成功1933年JamesCook成功分离出了煤焦油的致癌成分（苯并芘）巴豆油（佛波酯）导致表皮细胞癌变烟草成分与肺癌的关系确立黄曲霉毒素与肝癌的关系确立Rous肉瘤病毒与肉瘤的关系EBV与鼻咽癌、Burkitt淋巴瘤的关系乙肝病毒与肝癌的关系人乳头状瘤病毒与宫颈癌的关系人T细胞白血病病毒与成人T细胞白血病的关系X射线和紫外线与肿瘤的关系放射性同位素镭、钚的致癌作用广岛长崎原子弹爆炸后幸存者癌症的高发病率接受放射治疗的肿瘤患者医源性白血病3、亚细胞水平和分子水平阶段1931年电镜的出现使医学深入到亚细胞水平。20世纪英国OswaldAvery确立DNA携带遗传物质。1953年watson和crick提出的DNA双螺旋模型，为分子生物学的发展开启了大门，肿瘤的研究亦进入了分子肿瘤学时代。1969年美国RobertHuebner等提出了癌基因假说，70年代末癌基因分离成功。至今已分离多种癌基因。美国AlfredKnudson提出“二次打击学说”，从而发现抑癌基因，至今有多种抑癌基因被鉴定或克隆。用分子生物学理论解释环境因素与肿瘤的关系.三、肿瘤诊断技术的发展及现状广度上病理诊断病理影像标志物内镜深度上大体组织细胞亚细胞分子水平综合诊断1、病理学诊断细胞病理学，亚细胞水平，免疫病理阶段，分子病理（指导肿瘤诊断、分期、疗效、预后判断、指导个体化治疗）2、影像学诊断计算机断层扫描CT，磁共振成像MRI，超声，放射性核素扫描、数字减影血管造影、单电子发射计算机断层成像SPECT，正电子发射断层显像PET（分子影像学诊断）3、标志物诊断首个肿瘤标志物：本周氏蛋白（BenceJones）与肿瘤相关的激素、酶类、胚胎抗原及糖蛋白（体液肿瘤标志物）、分子标志物，用于肿瘤的预警、筛查、诊断、评估、治疗、随访等过程。4、内镜诊断硬式内镜、纤维内镜、高清晰电子内镜、特殊内镜技术（染色、放大、荧光、共聚焦内镜）四、肿瘤治疗的发展及现状肿瘤治疗已经从单一手术治疗发展到了包括手术、放疗、化疗、生物治疗、介入治疗和姑息治疗在内的多学科综合治疗及个体化治疗的时代。1、肿瘤的外科治疗单纯肿瘤切除术肿瘤根治术改良根治术功能破坏功能保留微创手术大手术范围多学科参与单一学科参与2、肿瘤的放射治疗调强治疗：三维调强、容积调强高剂量率后装治疗组织插植治疗质子、重离子治疗粒子植入治疗立体定向放射治疗：伽马刀、x刀、射波刀正电子发射断层显像为基础的生物靶区放射治疗3、肿瘤的化学药物治疗蒽环类、紫杉类、拓扑异构酶抑制剂、新型抗代谢类药物。个体化化疗：药物转运蛋白的基因多态性、药物敏感性、耐药性位点的筛选、药物代谢酶学的差异等与药物相关的遗传学信息逐渐被获得，并开始用于指导临床用药选择、疗效预测、降低不良反应等，由此产生出了个体化化疗的概念。4、肿瘤的生物治疗肿瘤免疫治疗、分子靶向治疗及基因治疗有巨大的治疗潜力。应用现代生物学技术或其产品，调节机体的生物学反应，从而直接或间接抑制肿瘤或减轻不良反应的治疗称为生物治疗。肿瘤分子靶向治疗：以肿瘤细胞的标志性分子为靶点，研制出有效的阻滞剂，干预细胞发生癌变的环节。通过抑制肿瘤的增殖、干扰细胞周期、诱导肿瘤细胞分化、抑制肿瘤细胞转移、诱导肿瘤细胞凋亡及抑制肿瘤血管生成等途径达到肿瘤治疗的目的。常见的靶点：生长因子受体；信号转导分子；细胞周期蛋白；细胞凋亡调节因子；蛋白水解酶；血管内皮细胞生长因子。区别于传统放化疗的生物治疗模式，主要针对肿瘤细胞，而对正常细胞影响小。副作用小。分子靶向治疗针对肿瘤细胞本身针对肿瘤生长微环境针对细胞膜上生长因子受体（西妥昔、尼妥珠、帕尼、曲妥珠单抗均为EGFR单抗，治疗一些实体肿瘤）针对细胞膜上分化抗原（利妥昔、阿伦分别为CD20、CD52的单抗治疗淋巴瘤和白血病）针对细胞内信号转导分子（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼均为EGFR酪氨酸激酶抑制剂）针对细胞周期蛋白（类黄酮是以CDK/cyclin为靶点的抑制剂）针对细胞凋亡调节因子针对细胞表观遗传学抗肿瘤血管抗新生血管（抗VGFR的单抗如贝伐单抗）5、肿瘤的介入治疗及其他治疗局部肿瘤消融术、放射性粒子植入术等。姑息治疗、心理治疗、营养支持治疗及中医中药治疗1、在全国范围内，恶性肿瘤在各种死因中排第二位，部分城市排第一位。2、20世纪70年代-90年代肿瘤死亡率呈明显上升趋势。3、我国恶性肿瘤总死亡率低于美国。4、死亡率中肿瘤构成在两国间有差异。我国排前四位中的胃癌、肝癌、食管癌在美国远低于肺及结直肠癌，在美国女性中乳腺癌、男性中前列腺癌发病率远高于我国。五、流行病学状况多步骤、多因素使一系列基因发生突变综合致癌。细胞增生良性肿瘤癌在此过程中存在APC基因遗传突变，Ras、p53、DCC、DNA损伤修复基因后天突变及DNA甲基化状态改变。是由遗传因素、理化因素和感染因素导致的一系列基因发生突变的多因素发病模型。六、肿瘤的发病机制结肠癌发生发展模型：