肿瘤的护理.

肿瘤病人的护理教学目的与要求掌握肿瘤的概念分类治疗原则心理特点放化疗的禁忌症熟悉肿瘤的临床表现常见护理问题护理措施化疗后的副反应肿瘤的分期了解肿瘤的病因什么是癌前期原位癌浸润癌肿瘤的转移方式有几种肿瘤-概念肿瘤是机体中正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。细胞组织的异型性、浸润和转移是其基本特征。35.00%32.10%28.20%26.80%14.80%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%乳腺胃肺大肠肝上海女性前五位肿瘤发病率(1/10万)71.50%59.20%35.50%27.10%15.70%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%肺食管肝大肠胃上海男性前五位肿瘤发病率(1/10万)中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡（1988-1992）第二节恶性肿瘤恶性肿瘤（malignanttumor）是机体在各种致瘤因素长期作用下，某一正常的组织细胞发生异常分化和过度无限增生的结果；这种现象一旦形成，具有向周围组织乃至全身侵蚀和转移的特性，其生长变化快慢与机体免疫功能有关。肿瘤发病率增加的原因环境致癌物增多随着医学的发展，过去许多威胁人类健康的急性传染病等已得到控制，心血管和癌症等目前尚无十分有效方法的疾病日趋突出人口老龄化肿瘤诊断水平的提高肿瘤分类良性肿瘤上皮组织间叶组织肿瘤分类恶性肿瘤神经组织淋巴造血交界性肿瘤其它病因遗传因素外界因素内分泌因素免疫因素病因生物因素内界因素物理因素化学因素肿瘤的发病机制环境因素体激活促癌基因细胞基因组突恶性变遗传因素肿瘤灭活抑癌基因病理生理肿瘤病理-发生发展过程角化层颗粒细胞层棘细胞层基底细胞层正常宫颈鳞状上皮组织(分层排列)病理生理肿瘤病理-发生发展过程不典型增生宫颈(CIN1)轻度不典型增生,不超过上皮层1/3病理生理肿瘤病理-发生发展过程不典型增生•宫颈(CIN2)中度不典型增生,增生达上皮层1/3-2/3病理生理肿瘤病理-发生发展过程原位癌原位癌宫颈(CIN3)重度不典型增生及原位癌。不典型增生累及上皮全层，基底膜完整。基底膜病理生理肿瘤病理-发生发展过程宫颈原位癌伴早期浸润。癌巢突破基底膜癌巢基底膜病理生理肿瘤生长方式良性肿瘤：生长缓慢，膨胀性生长，有完整包膜恶性肿瘤：生长快，浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细淋巴管扩展，境界不清病理生理生长方式膨胀性生长外生性生长浸润性生长转移直接蔓延：肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长转移：肿瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔，被带到它处生长，形成与原发肿瘤同种类型的肿瘤，这个过程称为转移病理生理瀑布式转移淋巴道转移：跳跃式转移门脉系统肝血道转移：腔静脉系统肺椎静脉系统骨病理生理转移原发肿瘤血管形成浸润毛细血管,小静脉毛细淋巴管粘附在毛细血管床滞留栓塞和循环外渗入器官实质微环境的建立肿瘤细胞增殖和血管形成转移灶转移灶的转移运输与毛细血管、淋巴细胞及其它血液成分相互反应肿瘤浸润和转移过程直接蔓延肝癌种植性转移血道转移临床表现局部表现：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻转移症状：区域淋巴结肿大、骨转移疼痛或病理性骨折等全身症状良性肿瘤：多无全身症状恶性肿瘤：发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力及恶液质等。特殊部位的肿瘤：嗜铬细胞瘤高血压甲状旁腺瘤骨质改变颅内肿瘤颅内高压、神经定位症状诊断年龄：儿童胚胎性肿瘤、白血病青少年肉瘤中年以上癌病程：良性者：病程长，伴出血、感染或恶变者,病程短恶性者：病程短诊断-过去史家族史或遗传史：胃癌、大肠癌、乳腺癌等癌前期病变史或相关疾患史：乙肝肝癌EB病毒感染鼻咽癌萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉胃癌口腔黏膜白斑癌个人史：吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露体格检查全身检查：局部检查：肿块：部位、大小、外形、质地、边界、活动度、表面温度等区域淋巴结和转移灶的检查实验室检查常规化验：血、尿、粪常规，血沉肿瘤标记物检测：由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。可分为蛋白类、糖类、酶类、和激素类肿瘤标记物。实验室检查-肿瘤标志物蛋白类肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）肝癌、胚胎肿瘤癌胚抗原（CEA）胃肠道肿瘤、肺癌等实验室检查-肿瘤标志物糖类肿瘤标志物CA-199胰腺癌CA-125卵巢癌CA-153乳腺癌酶类肿瘤标记物酸性磷酸酶前列腺碱性磷酸酶肝癌、骨肉瘤或骨转移癌乳酸脱氢酶肝癌、淋巴瘤实验室检查-肿瘤标志物激素类肿瘤标记物绒毛膜促性腺激素绒毛膜上皮癌抗利尿激素垂体肿瘤生长激素胰岛素胰岛细胞瘤实验室检查流式细胞仪：了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度，推测预后。基因诊断：PCR技术右上肺鳞状细胞癌影像学检查-X线右肺鳞状细胞癌:纵隔窗示右上肺一结节,呈浅分叶影像学检查-CT右肺鳞状细胞癌:肺窗示右上肺结节,呈典型毛刺征影像学检查-CT恶性淋巴瘤增强示血管明显强化;肿块边缘强化.影像学检查-CT恶性淋巴瘤增强示血管明显强化;肿块边缘强化影像学检查-CT影像学检查-MRI胶质瘤:侧脑室旁占位,呈长T1长T2信号,侧脑室明显受压移位影像学检查-MRI胶质瘤:T1增强示肿块花环样强化MRI还可显示冠状位和矢状位图象肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形,脊髓受压.影像学检查-MRI影像学检查-骨ECT骨ECT示多个椎体放射性核素浓聚骨ECT敏感性高,常早于症状出现3-6个月影像学检查超声显像：判断囊性与实性乳腺X线片-钼靶正电子发射计算机断层（PET）：功能显像，反映组织对葡萄糖（18F-FDG）的利用率内镜检查病理形态学检查：肿瘤诊断的金标准体液自然脱落细胞细胞学检查:黏膜细胞细针穿刺涂片病理组织学检查分期-国际抗癌联盟（UICC）分期目的：制定合理治疗方案正确评价治疗效果判断预后有利于交流TNM分期（CTNM/PTNM）T(tumor)：原发肿瘤N(node)：区域淋巴结M(metastasis)：远处转移治疗综合治疗:根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和疾病的发展趋势，合理地有计划地综合运用现有治疗手段，提高生存率，改善生活质量。手术根治手术:包括原发癌所在器官的部分或全部,连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除1894年乳腺癌根治术Halsted将整个患病乳腺,连同肿瘤周围至少5CM宽的皮肤、乳腺周围组织、胸肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除手术扩大根治术:在根治术的基础上适当切除附近器官及区域淋巴结姑息或减症手术:减轻症状,改善生活质量化疗化疗可治愈的肿瘤（治愈率＞30%）淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤小细胞肺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大肠癌增殖周期MG1G0G2S静止期药物分类二1)细胞毒素类药物；2)抗代谢类药；3)抗生素类；4)生物碱类；5)激素类；6)其他药物分类一1、细胞周期特异性2、细胞周期非特异性静脉滴注.注射.口服.肌内注射.肿瘤内注射.腔内注射动脉内灌注给药方式（年老.体衰.营养状况差.恶病质。2白细胞低于3*10⁹/L,血小板低于80*10⁹/L或有出血倾向。3肝功能障碍或严重心血管疾病。4骨髓转移。5贫血及血浆低下者。禁忌证粘膜炎恶心/呕吐腹泻膀胱炎不育肌肉疼痛神经病变脱发肺纤维化心脏毒性局部反应肾功能衰竭骨髓抑制静脉炎冷敷热敷手足综合征化疗的毒副反应放疗肿瘤对放射线的敏感性分为三类1)高度敏感：淋巴造血系统肿瘤2)中度敏感：鳞状上皮癌及一部分未分化癌3)低度敏感：腺癌、软组织及骨肉瘤11）晚期肿瘤，伴严重贫血.恶病质。（2）出现严重并发症。（3）外周白细胞计数低于3*10⁹/L,血小板低于80*10⁹/L。（4）伴有严重心.肺.肾疾病。（5）接受过放疗的组织器官已有放射性损伤者。放疗禁忌证：内照射（后装）外照射（直线加速器）生物治疗免疫治疗；基因治疗中医中药治疗随访一级预防二级预防三级预防预防-1/3canbeprevented,1/3cured,1/3relieved病因学预防早发现、早诊断、早治疗提高生活质量、生存期去除环境中致癌剂、改善不良生活方式、饮食习惯普查、高危人群监测，提高早期诊断能力合理综合治疗、康复治疗、止痛外科手术放射治疗化学治疗生物治疗中医中药电疗热疗射频聚焦微波疗法冷冻激光护理评估1.术前评估（1）健康史和相关因素：包括饮食史.既往史.手术史.家族史.生活史和其他与疾病相关因素。1）一般情况：包括年龄.性别.婚姻和职业；女性病人月经史.生育史.哺乳史。2）病因和诱因：有无吸烟.长期饮酒；有无不良的饮食习惯或与职业因素有关的接触与暴露史；家族中有无肿瘤病人；有无经历重大精神刺激.剧烈情绪波动或抑郁。3）发病情况：有无肿块及肿块发展速度，是否伴随疼痛.出血等症状。评估病程长短，胚胎性肿瘤或白血病多见于儿童；青壮年期的肿瘤发展迅速.恶性程度高；老年人肿瘤发展较慢.病程较长。4）既往史：询问有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史，有无其他系统伴随疾病。有无用（服）药史.过敏史。（2)身体状况：病人的病情.相关的实验室检查结果，评估病人对手术.放疗.化疗的适应情况等。1)局部：肿块的部位.大小.形状.软硬度.表面温度.血管分布.界限及活动度；有无疼痛，疼痛的性质与程度；肿瘤有无坏死.溃疡.出血及空腔内脏器官肿瘤导致梗阻等继发症状。2)全身：易发生肿瘤转移的部位，如颈部.锁骨上.腹股沟区有无肿大淋巴结；有无肿瘤引起的相应器官的功能改变和全身性表现，如颅内肿瘤引起颅内压增高和定位症状等；有无消瘦.乏力.体重下降.低热.贫血.恶病质症状(3)辅助检查：包括定性.定位诊断性检查及有关内脏器官功能的检查。了解病人实验室检查结果,B型超声检查.X线检查.CT和MRI检查有无占位，是否行放射性核素扫描及其结果；以评估病人内脏器官功能损害程度，营养状况，心.肺.肾等重要内脏器官功能和病人对手术以及各种治疗的耐受情况。2.术后评估⑴麻醉手术情况.实施手术方式，和术中情况。⑵康复状况生命体征﹑切口愈合﹑导管引流﹑术后康复及心理变化等情况⑶预后判断结合病人临床及病理学检查结果,评估肿瘤的临床分期及预后.3.化疗后的反应评估和判断病人是否出现化疗药物的毒副反应，常见有：(1)静脉炎.静脉栓塞。(2)药物外渗引起皮肤软组织损伤。(3)恶心呕吐.腹泻.腹痛。(4)骨髓抑制。(5)心.肝.肺.肾等器官功能损害及神经系统毒性。(6)其他，如脱发.色素沉着.过敏反应等。4.放疗后的反应评估有无放疗毒副作用的出现，包括骨髓抑制（白细胞减少.血小板减少）.皮肤黏膜改变和胃肠道反应等。5.心理和社会支持状况（1）认知程度：肿瘤病人对疾病诱因.常见症状.拟采取的手术方法.手术过程.手术可能导致的并发症.放疗.化疗.介入治疗.疾病预后及康复知识的认知及配合程度。（2）心理反应：评估病人的心理状况。肿瘤病人可经历一系列的心理变化：1）震惊否认期（shockanddenystage）：病人初悉病情后，眼神呆滞，不言不语，知觉淡漠甚至晕厥，继之极力否认，怀疑诊断的可靠性，甚至辗转多家医院就诊.咨询；此系病人面对疾病应激产生的保护性心理反应，虽可缓解其恐惧和焦虑的程度，但易延误治疗。2）愤怒期（angerstage）：当病人接受疾病现实后，随之会产生恐惧.哭泣，继而愤怒.烦躁.不满，常迁怒于亲属和医务人员，甚至百般挑剔.无理取闹，直至出现冲动行为。此虽属适应性心理反应，但若长期存在，必将导致心理异常。3）磋商期（bargainingstage）：病人开始步入“讨价还价”阶段，常心存幻想，遍访名医.寻求偏方，祈求生命的延长。此时，幻想虽可产生负面影响，但在某种程度上可支持病人，使其重新树立与疾病抗争的信念。4）抑郁期（depressionstage）：当治疗效果不理想.病情恶化.肿瘤复发.疼痛难忍时，病