肿瘤科常见急重症处理之大咯血

肿瘤科常见急重症处理之：大咯血一次咯血在50mL以上或24小时内咯血大于500mL者称为大咯血。大咯血90%以上来源于支气管动脉。常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。大咯血应与呕血相鉴别，主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克。大咯血的治疗包括以下几个方面：常规处理1.体位平卧位或略呈患侧卧位。患者健侧肩下垫一小枕头，头略低，偏向患侧，肺部听诊出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音，即可确定。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动，大小便均在床上进行、禁止晒太阳，冬天远离暖气片、空调等。2.饮食温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物。3.保持大便通畅大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。4.解除患者紧张情绪鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时，可少量应用镇静剂。5.祛痰剂或止咳药使用咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。6.吸氧，保持呼吸道通畅止血药物的应用大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用3～5种药物1.作用于血管或减少毛细血管通透性的药物（1）垂体后叶素强烈收缩血管起止血作用。为最常用最有效的止血药物。应用方法：5～10U溶于20～40mL葡萄糖注射液静脉推注，10～15分钟完，续10U于250mL液体中以2U/h维持。每日量控制在30～50U以下。注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用；快速耐药性，应用3～6天后，特别是通过静脉点滴方式给药效果减弱，须适当提高用药剂量；快速失效性，一次用药只能维持10～30分钟；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度多可好转。（2）普鲁卡因、酚妥拉明扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。应用方法：普鲁卡因，皮试阴性方能使用，40～60mg溶于葡萄糖注射液20～40mL，10～15分钟静脉推注，每日二次，或300～500mg溶于500mL葡萄糖注射液静脉点滴，每日2次。酚妥拉明：10～20mg加入5%葡萄糖250～500mL缓慢静滴，注意监测血压。禁忌症：有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。（3）安络血、维生素C、芦丁等降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力，可选用一种。（4）肾上腺皮质激素有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。5mg地塞米松溶于葡萄糖注射液20mL中静推，每日46次，注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。2.作用于血小板和抗纤溶系统药物（1）酚磺乙胺（止血敏）增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可。（2）立止血促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用本药，肌肉注射1KU每日1-2次一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。（3）氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g。（4）亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素K3）维生素K不直接参与止血，但是凝血酶原（凝血因子Ⅱ）合成的必需物质，并参与凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。有以下情况必须补充维生素K：使用广谱抗生素、肝功能轻、中度异常、营养不良、咯血时间大于5～7天。3.其他药物（1）莨菪碱类阿托品、山莨菪碱（654-2），主要是通过减少回心血量和肺循环血量，使肺动脉压降低而止血。654-220-30mg加入250-500mL注射液静脉点滴，每日一次。（2）云南白药中药。可缩短凝血时间，具有止血作用。可作为大咯血时的辅助用药。亚冬眠疗法通过中枢镇静作用，扩张周围小动脉，减慢心率，从而降低肺循环压和支气管动脉压而达到止血目的。方法：氢化麦角碱0.3～0.6mg、异丙嗪25mg、盐酸哌替啶50mg加入5%葡萄糖注射液500mL静脉点滴。患者意识朦胧，可以唤醒后咳嗽、咳痰，饮食，血压控制在90/60mmHg或收缩压在用药前舒张压水平。有垂体后叶素禁忌症者可选用，禁用于呼吸功能差、呼吸衰竭、严重动脉硬化、严重肝、肾功能障碍、血液病等。纤维支气管镜的应用大咯血时有血凝快时暂不用纤维支气管镜。纤维支气管镜穿入时要注意：各于给予高流量吸氧；自鼻进入，咽喉部不用局麻；先吸净气道、健侧支气管积血后进入出血的支气管。常用的方法1.局部用药将凝血酶200U或500U，直接涂于出血灶，或将0.1%肾上腺素0.3～0.5mL对准出血灶滴入。2.气囊导管止血大咯血患者的出血灶多位于支气管管壁，用纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引。3.冷盐水灌洗4℃冷盐水500mL或加肾上腺素4mg，一次注入50～100mL，保留1分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低。4.激光止血多用于已明确诊断为肺癌者。支气管动脉栓塞术多由股动脉穿刺介入治疗。出血的支气管动脉注入造影剂后可见「冒烟征」，固定好导管，注意共干动脉，避免误栓，早期多选用明胶海绵，优点是无刺激性和抗原性，缺点是3-6月可被吸收而使栓塞失败，有人试用明胶海绵加手术丝线（长约1.5cm），较好的解决了明胶海绵易被吸收的缺点。现有永久性栓塞材料：如聚乙烯醇、牛心包、钢珠球等，使用永久栓塞材料栓塞支气管动脉时应严密注意支气管动脉是否有共干血管，特别是脊髓前动脉，如有显影则很有可能发生脊髓前动脉栓塞造成脊髓横贯性损伤，严重者致截瘫。支气管动脉栓塞的适应症：病变范围广泛或心肺功能不能耐受手术者、肺切除术后又有大咯血者、诊断不明确需及时止血者、无条件实施急症手术的大咯血患者。肺切除术对内科保守治疗无效，仍有危及生命的大咯血患者可考虑手术治疗，以彻底消除出血源。适应证：灶位于一侧或一叶，余肺功能可以代偿者；反复大咯血有窒息或休克可能者。禁忌证：病灶范围广泛或肺癌已转移；全身情况差、心肺功能差或有其他严重疾病不能耐受手术者；双侧广泛出血或不能明确出血部位者；非肺源性原因出血者，如心源性、全身出血性疾病。手术时机选择咯血间歇期为好。输血大咯血患者可以少量多次输新鲜血液，补充血容量，刺激骨髓造血，补充凝血因子、血小板帮助止血。病因治疗大咯血患者在积极止血治疗的同时，要及早明确诊断，针对病因治疗，止血治疗是基础，病因治疗的关键。病因治疗能明显缩短病程，提高治愈率，防止复发。大咯血窒息以及死亡相关性因素大咯血患者突然咯血停止，面色苍白，烦躁，随即神智不清表明发生窒息，多由于血块阻塞主气道所致或血液广泛淹溺双肺。应立即采取抢救措施，最简单，最有效的方法之一是倒立患者，清除口咽部的积血，拍击背部，尽可能使气道内血液「倒出来」，达到恢复气道通畅的目的。如患者呼吸恢复，放平患者后高流量给氧，补充血容量，应用止血药物和呼吸兴奋剂，也可用硬质气管镜或切开气管清除气道内积血。窒息是大咯血病人最主要、最常见的死亡原因，与身体情况特别是呼吸功能密切相关，与咯血时的体位也有一定的关系。体健者大咯血窒息死亡率在30%～50％，体弱者、老年、原有基础性疾病，窒息死亡率达70%，特别是肺功能差，死亡率达80％以上。少数患者大咯血原因为大血管破裂如肺动脉、主动脉等，破裂的血管与气道相通，一旦发生，几乎全部死亡，与抢救措施无关，称为「致死性大咯血」。健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位、平卧位。大咯血是内科常见急症之一，目前以药物治疗为主，辅以支气管动脉栓塞术及纤维支气管镜技术，必要时行肺切除术均能挽救患者生命。大咯血的治疗原则是处理合理、治疗及时、避免窒息发生、结合病因治疗。说说让人头疼的副肿瘤综合症原创2016-05-28木笔头肿瘤时间副肿瘤综合征（paraneoplasticsyndrome）是由肿瘤产物异常的自身免疫反应或其他原因引起的内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏、皮肤等病变，从而出现相应的临床表现。这些表现不由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起。癌症病例约有1%发副肿瘤综合征，肺癌、乳腺癌、卵巢癌多见。各种副肿瘤综合征可累及全身多个器官，但主要表现为神经系统和内分泌系统累及。疾病种类神经经典综合征：脑脊髓炎、边缘叶脑炎、亚急性小脑变性、斜视性阵挛-肌阵挛、亚急性感觉神经元病、慢性胃肠道假性肠梗阻、Lambert-Eaton肌无力综合征、皮肌炎内分泌：抗利尿激素异常分泌综合征、类癌综合征、肿瘤性软骨病、高钙血症、卓艾综合症、cushing综合征、低血糖、乳房发育血液：Trousseau综合征、红细胞增多症、纯红细胞再障、嗜酸细胞增多症、DIC、自身免疫性溶血性贫血风湿性：皮肌炎、肢端肥大症、类癌关节炎、脂膜炎关节炎、嗜酸性筋膜炎、雷诺综合征、红斑性肢痛症、复发性多软骨炎、白细胞破碎性血管炎肾：膜性肾小球肾病皮肤：瘙痒症、弥漫性黄色瘤、黑棘皮病、匍行性回型红斑、Sweet综合征、副肿瘤天疱疮、乳腺外Paget病、棘掌、获得性胎毛增多症、Leser-Trelat症诊断要点50%患者在肿瘤早期即出现副肿瘤综合征，很多患者甚至在出现副肿瘤症状后才发现肿瘤，诊断出副肿瘤综合征时有些肿瘤已经出现转移。从出现神经症状到发现肿瘤平均时间约18个月，患者多为慢性隐匿性或亚急性起病，症状进行性加重、对治疗无明显缓解。神经系统病变诊断5年之内出现经典综合征和肿瘤。非经典综合征在肿瘤治疗后明显缓解，有完全特异性抗体。有抗利尿激素异常分泌综合征者，排除中枢神经系系统及各种类分泌疾病科应考虑肿瘤。治疗要点1.治疗潜在肿瘤，去除抗原尽早开始，尽快找到原发灶，治疗肿瘤，并辅以对症治疗。2.抑制免疫反应如血浆置换、口服或静脉激素治疗、静脉输注免疫球蛋白、免疫抑制剂（如口服或静脉环磷酰胺、他莫克斯）等。患者咳嗽不用慌糖皮质激素能帮忙2016-05-27达达kayla临床用药慢性咳嗽是日常生活中最常见的呼吸道症状，一直稳居呼吸科患者就诊症状榜首。慢性咳嗽病因很多，明确病因是治疗的关键。咳嗽原因不明或不能排除感染时，慎用糖皮质激素。那么，什么情况下，我们应该使用糖皮质激素治疗慢性咳嗽呢？慢性咳嗽如何定义？以咳嗽为主要或唯一症状，咳嗽时长超过8周，胸片检查未见异常者即为慢性咳嗽。慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：一类为经胸部影像学检查，均可发现其明显的病变相应征象，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为经胸部影像学检查无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者。什么情况下需要使用糖皮质激素？痰嗜酸粒细胞增高（≥2.5%）和气道高反应性均提示存在气道炎症，此类患者采用糖皮质激素治疗疗效较好。慢性咳嗽多数常见病因均存在上述情况，此类患者可能会存在变应征或合并变应性疾病（如变应性鼻炎、湿疹等）。需要糖皮质激素治疗的常见病因有哪些？咳嗽变异性哮喘主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。但其它慢性咳嗽常见病因同样存在这些诱发因素，支气管激发试验阳性。药物用法：推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（β2受体激动剂）的联合制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，疗程至少8周。可短期口服小剂量糖皮质激素治疗（10~20mg/d，3~5天）嗜酸粒细胞性支气管炎主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状；痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%，支气管激发试验阴性。药物用法：通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250~500μg）或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。初始治疗联合应用泼尼松口服，每天10~20mg,持续3~5天。过敏性咳嗽刺激性干咳，多为阵发性，白天