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食管癌一、流行资料：①不同国家和地区发病率不同，存在高发区②男性发病率高于女性③随年龄增加而发病率增加④存在遗传因素⑤种族差异⑥生活环境致癌因素的重要作用。二、病因及促发因素：①亚硝胺类化合物：最可能是我国食管癌的主要病因之一②真菌：可能也是我国食管癌的重要病因之一③不良的饮食习惯：腌制品、喜食烫食、食物粗糙、高盐饮食、热茶、热食、快食是食管癌的促发因素④饮酒、吸烟⑤营养不足：维生素和微量无素缺乏、膳食结构不合理、缺钼、缺锌可能也是食管癌的促发因素⑥食管慢性炎症⑦家族聚集性和遗传易感性⑧环境因素。三、分子生物学基础：①癌基因的激活与抑癌基因的丢失②大量微血管的生成是恶性实体瘤生长和转移的必要条件之一；肿瘤微血管密度的标志物最常用的是CD34及VEGF③人乳头瘤病毒（HPV）感染：是食管癌发生的因素之一，其亚型是HPV16、HPV18及HPV16/18。四、病理类型：1食管癌的病理类型：①早期癌：稳伏型、糜烂型、斑块型、乳头型②中晚期癌：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型2.食管癌的组织类型：①鳞状细胞癌：我国最多，占90%以上②腺癌（包括腺棘癌）：我国占7%左右，Barrett食管是食管腺癌的癌前病变③小细胞末分化癌④癌肉瘤：同时含有上皮与间叶组织来源的恶性肿瘤，癌组织多为鳞癌，肉瘤成分多为梭样细胞⑤腺鳞癌⑥黏液表皮样癌和腺样囊性癌。3.食管癌的扩散和转移：①直接浸润扩散：穿透食管壁直接侵入邻近器官如气管、肺、心包、胸主动脉等。②淋巴转移：上段—食管旁、喉后、颈部、上纵隔；中段—食管旁和肺门；下段—食管旁、贲门、腹腔。3.血源性转移：肝和肺最常见4.食管的癌前疾病和癌前病变：①癌前疾病：贲门痉挛症、食管裂孔疝、食管憩室、食管息肉和乳头状瘤。②癌前病变：Barrett食管、食管上皮增生、食管黏膜炎症。五、临床表现：（一）、早期症状：吞咽哽噎感、胸骨后或上腹部不适、异物感、食管通过缓慢并有滞留感。（二）中、晚期症状：1.进行性吞咽困难：是最常见最典型的症状，代表着食管腔的狭窄梗阻程度。2.呕吐黏液3.前胸或后背部持续性疼痛或咽下疼痛4.进食困难导致的营养不良、脱水、消瘦，甚至贫血。5.转移性症状和体征：①颈部肿块②声音嘶哑③压迫症状：压迫颈交感神经，压迫气管、支气管，侵犯膈神经，侵犯迷走神经压迫上腔静脉，侵犯胸膜、脊柱，累及臂丛神经等④转移至肝、肺、骨、脑等引起的相应症状。6.食管出血7.食管穿孔：食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿、主动脉穿孔大出血等。六、诊断：（一）细胞学检查：拉网细胞学检查是诊断早期食管癌的可靠方法，阳性率达80%以上，目前主要用来对食管癌高危人群进行筛选和普查。（二）、食管内镜检查：1.食管内镜检查的适应证：（1）具有早期食管癌症状或有吞咽困难者（2）具有上述有关症状，食管X线造影检查可疑或阴性。（3）食管X线造影检查发现异常，需进一步明确病变性质。（4）食管脱落细胞学检查阳性，但部位不明确。（5）食管癌手术治疗后患者的定期复查，或手术治疗的患者近期出现有关临床症状，需排除复发者（6）食管癌放疗或化疗后疗效评估。（7）对伴有食管上皮不典型增生的中、重度食管炎高危人群，或有癌前疾病、癌前病变者的定期随访检查。（8）食管癌的内镜治疗：食管癌狭窄扩张、肉套管留置、激光治疗、微波治疗、局部注射抗癌药物。2.食管黏膜染色法：应用色素内镜诊断食管表浅癌。3.食管癌的超声内镜检查：主要用于判断食管癌的浸润深度和外科手术切除的可能性。同时可确诊食管黏膜下肿瘤（最常见为食管平滑肌瘤）。可检查癌周是否有肿大淋巴结，可判断肿瘤有无外侵。4.早期食管癌的内镜分型和组织学分型：（1）内镜检查浅表糜烂最常见，占45%以上。①我国以病理学为基础，内镜分型：充血型、糜烂型、斑块型、乳头型。②1990年日本食管疾病学会分为表浅型和进展型。表浅型癌（0型）分为表浅隆起型（0~Ⅰ型）、表浅平坦型（0~Ⅱ型）和表浅凹陷型（0~Ⅲ型）。表浅平坦型又分为轻度隆起型（0~Ⅱa型）、平坦型（0~Ⅱb型）、轻度凹陷型（0~Ⅱc型）。（2）组织学型：上皮内癌（ep癌）、黏膜内癌（mm癌）和黏膜下癌（sm癌）。5.内镜检查可判断食管表浅癌的浸润深度。6.Barrett食管（BE）：是食管下段复层鳞状上皮被化生性柱状上皮取代的病理现象，有3种组织学类型：①胃底上皮型（有主细胞和壁细胞）②交界型（类似贲门黏液腺）③肠化柱状上皮型（其特征为腺上皮表面有细小绒毛、勃液腺与小肠型杯状细胞）。（三）食管癌的影像学检查1.食管X线钡餐造影：是诊断食管癌的重要手段之一。（1）X线征象：①食管黏膜皱襞增粗、中断、紊乱以至消失②龛影形成③管腔充盈缺损及狭窄改变④管腔僵硬、食管舒张度及蠕动度减低以至消失⑤软组织肿块致密阴影⑥钡剂通过减慢或排空障碍。（2）X线表现①早期癌表现为黏膜皱襞增粗、中断及迂曲，小的龛影，小的充盈缺损；分为：糜烂型、斑块型、乳头型、平坦型②中晚期癌分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。2.CT检查：在食管癌的TNM分期上成为必要的最常用的非侵入性的手段。（1）CT表现：检查对象主要是中、晚期患者。食管癌显示为管壁的环行增厚、或偏心的不规则增厚、或呈现整个肿瘤团块。CT主要显示肿瘤的食管腔外部分，肿瘤与周围组织、邻近器官的关系。当肿瘤与周围脏器分界不清时，应高度考虑浸润发生。还可显示有无淋巴结转移。（2）CT分期：可与EUS检查互补。Ⅰ期：肿瘤限于食管腔内，管壁不增厚，无纵隔内蔓延或转移。Ⅱ期：食管壁增厚超过5mm，末向外浸润。Ⅲ期：直接浸润周围组织，并有局部纵隔淋巴结转移，无远处转移。Ⅳ期：有远处转移。（3）MRI：能清楚赤示肿瘤与周围脏器的关系，纵隔淋巴结有否转移，易于对食管分期。七、临床分期：原发肿瘤（T）远处转移（M）分期TX原发肿瘤无法评估MX远处转移无法评估0期TisN0M0T0无原发肿瘤的证据M0没有远处转移Ⅰ期T1N0M0Tis原位癌M1有远处转移ⅡA期T2N0M0T3N0M0T1侵及固有层或黏膜下层下胸段肿瘤ⅡB期T1N1M0T2N1M0T2侵及肌层M1a腹腔淋巴结转移Ⅲ期T3N1M0T4任何NM0T3侵及外膜M1b其他远处转移Ⅳ期任何T任何NM1T4侵及邻近结构中胸段肿瘤ⅣA期任何T任何NM1aM1a不适用ⅣB期任何T任何NM1b区域淋巴结（N）M1b非区域淋巴结和（或）其他远处转移NX区域淋巴结转移无法评估上胸段肿瘤N0没有区域淋巴结转移M1a颈淋巴结转移N1有区域淋巴结转移M1b其他远处转移八、治疗原则0期和Ⅰ期首选手术或内镜下局部给药和（或）激光治疗，术后免疫治疗，除分化差者外，不需化疗。Ⅱ期首选手术，可术前术后化疗及生物治疗。Ⅲ期：①术前术后化疗及生物治疗②术前术后放疗③术前化放疗，术后化疗及生物治疗④化放疗同时或序贯应用。Ⅳ期不宜手术切除，多应用化疗而后放疗，或化放疗同时，也可单纯化疗或单纯放疗。针对吞咽困难、转移、出血、穿孔等进行可能和必要的姑息性治疗及肠外营养。（一）食管癌放射治疗1.放疗的适应证与禁忌证（1）适应证：①可以手术食管癌，但因内科疾病如心脏病、高血压等不能手术，或不愿手术。②局部晚期没有淋巴结转移，可先采取术前放疗，提高手术切除率。③颈段食管癌的术前放疗。④晚期食管癌，有淋巴结转移，行根治性放疗，或同步放化疗，或后程超分割/加速超分割/同步化疗超分割治疗。⑤术后放疗：根治术后病理T3~T4，N1患者，术后瘤床或纵隔淋巴结有显微或大体肿瘤残存，手术可能没有安全切除边界者。⑥姑息性放疗：骨转移的放疗、淋巴结压迫症状的缓解、脑转移等。（2）禁忌证：①食管穿孔②食管梗阻、恶病质③多处远处转移（相对禁忌证）。2.放疗方法：腔内放疗、体外放疗、体外放疗与腔内放疗结合3.腔内放疗（1）适应证：①早期小而表浅的病变（T1）②局部晚期病变行姑息减症治疗③根治剂量外放疗后，残留病变④根治剂量外放疗后，近期复发或末控。（2）禁忌证：①食管病变明显侵犯周围器官或有纵隔淋巴结转移②局部重度狭窄或偏心性生长③有深溃疡，特别是有瘘道形成者④病变位于颈段⑤病变累及贲门和胃底4.体外放疗（1）放疗剂量：①术前放疗：DT40~50Gy②术后放疗：DT50~60Gy③根治性放疗：DT60~66Gy。（2）放疗靶区定义：①根治性放疗：GTV包括以影像学和内镜（食管镜和（或）腔内超声，如食管造影片、CT、MRI、PEI等）可见的原发肿瘤和CT扫描和（或）触诊可确定的远离原发灶的转移淋巴结（如锁骨上、食管旁等）。CTV在原发肿瘤左右前后方向均放0.5~0.8cm（平面，局部可根据解剖屏障调整）以及上下方向各外放3~5cm，并包括累及或者预防照射的淋巴引流区：上段—锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区；中段—食管旁、2区、4区、5区、7区；下段—食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区。PTV在CTV基础上各外放0.5~0.7cm。②术后放疗：手术后肿瘤残存患者靶区定义按根治性放疗的定义确定。根治性术后淋巴结阴性者胸上段CTV上界为环甲膜水平，下界为隆突下3cm，包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区；胸中下段CTV上界为胸1椎体上缘，包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等），下界为瘤床下缘2~3cm。术后淋巴结阳性者胸上段CTV与淋巴结阴性相同；中下段食管癌CTV包括原发病变的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴引流区。PTV在CTV基础上外放0.5cm。③放疗技术：常规放疗可采用多野等中心放疗，脊髓受量控制在45Gy以下。推荐进行CT模拟定位，在CT图像上勾画治疗靶区，进行三维适形精确放疗。5.放疗与手术、化疗综合应用：可耐受同期化放疗者，术前、术后、根治性放疗均可采用同期放化疗，化疗方案所括DDP、5-FU、紫杉醇等药物的单药或多药联合。6.放疗后长期生存率：中晚期食管癌单纯放疗5年生存率为8.3%~14.6%，疗效不佳；颈段食管癌单纯放疗5年生存率为30%左右；术后放疗可以提高局部控制和总生存率。7.放疗不良反应、并发症及其处理：①全身反应：个别较重表现为全身乏力、食欲下降、恶心呕吐，可给予对症输液处理。②放射性食管炎：放疗第3周开始，第5~6周最严重，症状重者予输液—抗生素配合少量激素，严重者予止痛治疗。同步放化疗反应较重，重度时应及时暂停放疗/化疗，待缓解后继续。③气管反应：表现为刺诉性干咳或痰不易咳出，可予雾化、化痰、止咳对症治疗。（三）食管癌的化学治疗。食管癌是化疗相对敏感肿瘤，顺铂（DDP）是最有效的化疗药物之一，顺铂联合5-FU（PF、CF）是最常用的化疗方案，有效率（RR）20%~50%。对于不能手术切除或有转移的晚期食管癌，目前不推荐联合化放疗，而是以化疗为主。首选方案包括DCF（多西紫杉醇、顺铂和5-FU），ECF（表柔比星、顺铂和5-FU）以及ECF改良方案如MCF（丝裂霉素、顺铂和5-FU），EOX（表柔比星、奥沙利铂和卡培他滨）对于术前进行过新辅助化疗的患者，术后应继续予ECF或ECF改良化疗方案，对于远端食管癌或胃—食管连接处腺癌，术后可应用5-FU或卡培他滨联合放疗。