胃切除手术.

胃癌手术部概述•胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。•胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。•特点：三高（发病率高、复发转移率高50%、死亡率高）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低≤50%）流行病学•胃癌的发病率和死亡率在不同国家、地区相差很大。（日本、中国、东欧、南美为高发地域；北非和西非发病率最低）•我国各省、市、自治区胃癌的发病率和死亡率分布也不平衡。以西北地区（青海、甘肃、宁夏）和东南沿海（江苏、上海、浙江、福建）发病率较高；而广东、广西、贵州为低发区•在同一省市内其发病率也不平衡病因环境因素VS遗传因素•内在因素：遗传易感性、血型(A)•外在因素：生活饮食习惯(熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源•疾病因素：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。幽门螺杆菌（helicobacterpylori,HP）感染•HP是一种微弯曲棒状的革兰氏阴性杆菌，存在于多数慢性胃炎病人的胃型上皮表面和腺体内的粘液层中。HP通过其产生的粘附素粘附到胃上皮细胞表面，分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白和细胞空泡毒素及其他一些物质而致病。•认为HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡密切有关，与胃癌和胃恶性淋巴瘤的发生也有一定关系•WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原胃癌好发部位：胃窦、胃小弯、贲门、胃大弯病理•胃癌的癌前疾病(Precancerouscondition)：是一个临床概念,是指一些发生胃癌可能性较大的疾病.•慢性萎缩性胃炎：腺体萎缩消失、肠上皮化生、异型增生。（癌变率：1.2%-7.1%）•胃息肉：腺瘤型息肉（癌变率：10%-50%）•胃溃疡:慢性病变修复再生（癌变率：1%-5%）•残胃:十二指肠液返流加重胃粘膜病变（癌变率：1%-5%）•其它：肥厚性胃炎、疣状胃炎等胃癌的组织类型•乳头状腺癌•管状腺癌（高、中分化型）•低分化腺癌（髓样癌、硬癌）•印戒细胞癌•粘液细胞癌胃癌转移扩散途径•直接浸润•淋巴转移•血行转移•腹腔种植胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性•上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐•呕血与黑便、贫血、体重下降体征•上腹部深压痛、肿块•左锁骨上淋巴结肿大•直肠指诊触及肠壁外肿块•腹水胃癌的检查和诊断•胃镜检查+病理活检•超声内镜检查•X线钡餐检查•B超或CT检查•肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）超声内镜图像胃癌X线钡餐影像胃癌CT检查影像胃癌的诊断•胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键。•为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检查。①40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者；②慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者；③胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者；④胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者；⑤恶性贫血患者。胃癌的治疗胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。•一、手术治疗•二、化学治疗•三、放射治疗•四、生物免疫治疗•五、中医中药治疗•六、支持对症治疗手术治疗根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术•1.根治性/姑息性近端胃大部切除术•2.根治性/姑息性远端胃大部切除术•3.根治性全胃切除术•4.胃空肠吻合术•5.胃/空肠造瘘术•6.大部分胃/全胃切除联合脏器切除•7.剖腹探查术1.根治性/姑息性近端胃大部切除术2.根治性/姑息性远端胃大部切除术•2.1BillrothⅠ式胃部分切除术•2.2BillrothⅡ式胃切除术（Polya法）3.根治性全胃切除术适应症1.肿瘤的体积较大、范围广。2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术。术前准备1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。3.术前全身使用抗生素，一般术前2小时开始。4.备血、备皮。5.插胃管。物品准备•胃切包备开腹包大盆手术衣•手套吸引管+头电刀纱布纱垫•1,4,7号线腹贴洞贴输血器引流管•引流袋•大小闭合器+钉荷包钳邵主任弯钳麻醉与体位•气管内插管全麻•平卧位切口•取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。探查•进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除。分离胃网膜右血管和胃右血管•将胃结肠韧带向右分离，至胰头、十二指肠处，小心分离出胃网膜右动、静脉，分离、切断，用7号线结扎、4号线缝扎。显露胃底和食管下段•分离胃左动、静脉，靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结。显露胃底和食管下段•继续向上将食管贲门前的腹膜剪开，并将胃底与膈肌之间的腹膜剪开，游离食管下段，将食管游离5～6cm。用S状拉钩将食管向左侧拉开，显露出食管裂孔，若裂孔较大可用4号线于其下方缝合几针，用4号线将食管固定在膈肌裂孔切断十二指肠•取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.5～3cm处将十二指肠夹住，于近端夹一把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠。切断贲门•因食管下段无浆膜，只剩肌层，缝合时易撕裂，因此可用1号线于切线的近侧全层缝合一排缝线，将食管肌层和粘膜固定，距缝线远侧0.5cm处将食管切断，将胃管拉出食管。切除、移走胃•将胃下端向上翻起，分离后壁和胰之间纤维组织。若不需行脾切除，则将胃脾韧带和胃短血管分离结扎并切断，注意勿撕裂脾被膜，损伤脾蒂。将胃切除移走。重建消化道•距屈氏韧带30cm将空肠切断，系膜的处理必须保证游离的空肠段有足够的血供。一般切断2～3个血管弓。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道•可以切除一小段无血管的空肠。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道空肠食管-Roux-en-y吻合术•用1号线间断缝合远端空肠断端全层，浆肌层加强缝合予以封闭。重建消化道•提起横结肠，于中结肠血管左侧近屈氏韧带无血管处切开，将空肠远端拉至系膜上。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道•用组织钳钳夹起一段距离的远端空肠，断端向右拉平靠近食管。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道•用1号线于食管的下方和两侧将膈肌和空肠浆肌层间断缝合数针，打结使空肠和食管靠拢。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道•用1号线于空肠和食管的两角处各缝1针作为标志线。然后用1号线于空肠后壁和食管后壁间断缝浆肌层和食管肌层，使食管和空肠靠拢。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道•于食管断端的邻近切开空肠，长度和食管的直径相似，于切口两角将空肠和食管全层各缝一针做标志线。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道•用1号线间断全层缝合后壁。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道•用1号线间断全层内翻缝合前壁，关闭前将胃管送入空肠。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道•用1号线将空肠浆肌层和食管肌层间断加强缝合一层。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道•将分离食管下段切开的腹膜和空肠浆肌层间断缝合以覆盖吻合口。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道•用1号线缝闭横结肠系膜切口，并将系膜上空肠系膜和胰被膜间断缝合。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道•将近端空肠距横结肠系膜切口5～10cm处和远段空肠行“Y”型吻合。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道•用1号线缝闭空肠系膜。可用1号线将“Y”型吻合处近侧两空肠浆肌层间断缝3～4针，使其呈正“Y”型。空肠食管-Roux-en-y吻合术胃癌的预后早期胃癌预后佳，如只侵及粘膜层，手术后5年生存率可达95％以上，如已累及粘膜下层，常有局部淋巴结转移，5年存活率约为70％。如肿瘤已侵及肌层，但手术时未发现有淋巴结转移者，术后5年存活率仍可达60－70％；如已深达肌层或浆膜层而局部淋巴结转移较多者则预后很差，5年存活率仅20％左右。