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邵阳珂信肿瘤医院胃十二指肠手术知情同意书患者姓名龙光春性别男年龄57岁病历号000953疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有上腹部肿块性质待查：胃平滑肌肉瘤？，需要在全身麻醉下进行近端胃切除（备全胃切除根据病情可能联合胰体尾+脾脏切除）手术。胃癌：胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤，确切病因不明确，与地域环境及饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、癌前病变、遗传和基因等相关。胃癌早期无特异性症状甚至无症状，随着肿瘤进展，影响胃的功能时才出现较明显的症状，但是症状也不典型。常见有胃部疼痛，恶心、呕吐，出血和黑便等。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。包括根治性切除和姑息性手术。另外化疗也是胃癌治疗的重要治疗方法。胃癌预后与病期的早晚和治疗是否得当密切相关。胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡。其发病受多种因素影响，其中最重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。绝大多数胃十二指肠溃疡经内科治疗，症状可得到控制，溃疡可愈合。外科手术治疗主要用于胃十二指肠溃疡发生并发症如急性穿孔、瘢痕性狭窄性幽门梗阻、急性大出血或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。常用术式包括胃大部切除术和迷走神经切断术。胃大部分切除术不仅减少胃酸和胃蛋白酶分泌，还切除了溃疡本身以及溃疡的好发部位。胃迷走神经切断术通过阻断迷走神经从而来减少胃酸分泌。手术潜在风险和对策医生告知我胃十二指肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。一.我理解任何手术麻醉都存在风险。二.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。三.我理解此手术可能发生的风险：麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命术中因解剖位置及关系变异变更术式1、术中情况决定手术方式：拟行近端胃切除术（备全胃切除术），如肿瘤位置位于胃体中部或全胃累及则行全胃切除。如肿瘤侵犯周围组织器官，如肝脏、胆囊、肠管、脾脏、胰腺等，需联合切除。2、如肿瘤已发生腹腔广泛播散或侵犯大血管，仅行探查或姑息性手术，如姑息性胃空肠吻合、胃造瘘、空肠造瘘等。3、肿瘤侵及广泛，需全胃切除，不除外开胸可能，术后有胸腔积液、气胸、膈疝可能。术中损伤神经、血管及邻近组织器官如胆道、胰腺、脾脏、小肠、结肠等，导致术后相应症状（如胆瘘、胰瘘、肠瘘等），严重时危及生命。4、术后近远期并发症，包括腹腔出血、吻合口瘘、十二指肠残端破裂、胆瘘、胰瘘、弥漫性腹膜炎，感染性休克危及生命，碱性返流性胃炎，吻合口溃疡，输入输出袢梗阻、吻合口梗阻、倾倒综合症、营养吸收障碍、返流性食管炎、胃瘫、残胃癌、肠粘连、胆囊炎、胰腺炎等可能。切口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝等。5、术后感染，包括肺部、泌尿系及切口感染，腹盆腔脓肿形成等可能。6、术后腹盆腔积液、肠粘连、肠梗阻、静脉血栓形成、肺栓塞猝死，脑栓塞、或其他部位栓塞，应激性溃疡消化道大出血可能，术中术后出现心脑血管意外，危机生命。7、术中、术后伤口渗血、出血，须行输血治疗，如术后腹腔出血可能需要行二次手术；术后不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；癫痫；肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；8、术中术后并发心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停危及生命；多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；水电解质平衡紊乱；诱发原有疾病恶化；肿瘤不能切除，只能行短路手术；术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；因病灶或患者健康的原因，终止手术；9、术中使用一次性器械及耗材，费用高，不在报销范围之内。10、术后如病情危重，送入ICU监护，费用高，人财两空可能。11、其他不可预知的风险。四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。五、.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：肺部感染、腹腔感染、吻合口瘘、切口感染等一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日