胃扭转的X线诊断与鉴别诊断.

胃扭转的X线诊断与鉴别诊断柴永锋胃扭转（gastricvolvulus）为胃部分或全部发生旋转，胃大小弯位置发生变化，可导致胃内梗阻。它是引起小儿呕吐最常见的原因。过去认为本病少见，近年随着对原因不明的小儿呕吐所进行的胃肠道钡餐检查增多，发现本病，尤其是特发性胃扭转，是儿科的一种常见而重要的疾病，已越来越多地受到临床医师的普遍关注。上消化道造影目前是确诊本病的重要检查方法。病因胃扭转发病机制比较复杂，病因尚未完全明确。大多数学者认为应包括胃本身的内在原因引起的原发性胃扭转，以及胃以外的原因引起的继发性胃扭转。原发性胃扭转1、胃韧带因素正常情况下，胃长轴由肝胃韧带，肝脾韧带，胃结肠韧带固定。胃横轴由胃膈韧带和附着于腹膜后的十二指肠固定。当进食后胃腔扩大时，由于胃的支持韧带异常松驰，即可发生胃扭转。2、先天体位胃扭转多于生后即出现呕吐。提示这类患儿可能在胎儿时期就存在胃扭转，且与胎儿期的体位有关。如纵产式头先露者，胎儿在母体中因重力作用胃垂向横膈，易形成器官轴型胃扭转。而横产式易形成网膜轴型胃扭转。3、出生后体位新生儿长时间处于平卧位，平卧位也使胃易于翻转。随着年龄的增长，婴儿胃扭转发病率减低，也有助于说明小儿胃扭转多半发生于新生儿的原因。4、肠道积气过多由于吸乳及哭闹而咽下大量气体，且肠内容物发酵产气，致新生儿肠道大量积气，积气扩张肠袢（尤以横结肠）向上推移胃，可导致胃扭转。5、有人认为胃扭转与饱餐后突然体位改变，重力不平衡有关。6、国内有作者报道还可能存在隐性膈肌发育薄弱，或膈肌大面积肌层及粗大胶原纤维层缺如，而尚未引起膈膨升或缺损。由于胸腔负压的吸引，可拉长胃周围韧带而造成扭转。继发性胃扭转最为常见的原因是膈疝、膈膨升。其他还有如腹腔内粘连、束带膈神经麻痹、腹膜粘连等可使腹内压升高，胸内压降低的因素。流行病学国外作者报道，胃扭转发病年龄范围为0~5岁（平均2.5岁），其中15%病例在出生后即可被诊断，20%在婴儿期诊断，40%在一岁前诊断，82%在5岁前被诊断。发病无显著性别差异，但男孩发病率稍高。国内苏州医学院附属儿童医院统计100例患者中，男女比例为1.7：1。临床表现胃扭转的临床表现变化多样，依赖于胃扭转的程度和梗阻程度而定。约30%患儿可出现严重腹胀、难治性呕吐及胃管难以插入胃内的典型胃扭转症状。（Borchat和Lenormant三联征）约70%儿童只出现部分典型症状。此外，儿童急性胃扭转时还可出现胸痛、吞咽困难、消化不良和急性呼吸道症状，如肺炎等。在反复呕吐的婴儿中，约20%为慢性胃扭转患儿，表现为上腹痛、早饱、呕吐、间歇性咽下困难、易怒、生长发育迟缓等症状，症状多具有间歇性，可持续数周至数年。影像学特点目前，临床应用的主要检查手段有X线平片、消化道造影检查。（一）腹部平片腹平卧位片显示，两侧横膈位置正常，膈下无游离气体，两侧腹脂线清晰，胃肠管胀气。腹立位平片，提示胃扩张伴气液平面，胃泡影减小，或表现为胃内出现两个气液平面，无论卧位或立位腹平片均无法作出胃扭转诊断。消化道造影胃扭转X线分型是基于胃扭转的轴线而确定的。按文献报道，分类方法及X线表现归纳如下：器官轴型胃扭转即以贲门、幽门为两个固定点连成纵轴线，胃沿此轴扭转。由于胃小弯较短，而贲门、幽门相对固定，使胃大弯较易沿器官轴向上扭转，多数病例中胃大弯从前方向上扭转。此型较常见，约占全部胃扭转病例的61%，主要发生于膈肌异常患儿。影像表现为：①大小弯位置翻转：多为部分翻转型，由于大弯上翻小弯下降，使大弯变成凸面向上弧，小弯变成凹面向下弧。全部翻转胃上缘弧线光整，部分翻转胃上缘呈“双峰状”改变，其左峰为正常胃底，右峰为上翻大弯。②胃内双液面：立位检查可见胃内出现双液面，在斜位上双液面呈阶梯状，大量吞钡后“双液面”转变“大液面”。苏医采用分次服钡液，显示上述“液面征”尤为典型。造影剂服用量由少到多，分2次服，总量40～50ml为宜，第一次可发现“双液面”，第二次形成“大液面征”。检查时体位立卧位交替，加摄斜位，因为上述诸多影像征象不会在一个体位上发现。③大弯侧扭转角形成：该角为上翻胃大弯与未上翻胃形成交界角。④十二指肠球倒挂：指十二指肠球低于胃幽门部伴腹段食管延长。⑤假性十二指肠曲扩大：胃的扭转使胃窦部狭长并与十二指肠相连形成一大半圆⑥胃粘膜紊乱。网膜轴型胃扭转胃沿小网膜纵轴(即胃横轴)扭转，即以胃大小弯中点连线为轴从右向左扭转。此型多发生于膈肌正常患儿。此型约占全部胃扭转病例的27%。影像学表现为：①胃窦部左移。②贲门幽门距离缩短。③胃体球状变形，系大小弯部分交换后胃窦部向左上方翻转所致。由于新生儿胃体小，扭转部分相互重叠多，不易出现成人型胃扭转的环影透光区，而仅表现为胃体缩小呈球状，这与成人型胃扭转不同。④胃窦部交叉角，指左上移的窦部与胃底或食道下端相交成的夹角。⑤胃粘膜十字交叉且腹段食管不延长。⑥球部倒挂，假性十二指肠曲扩大；与器官轴型有相似改变。鉴别诊断1、先天性肥厚性幽门狭窄为幽门环形肌肥厚所致幽门管腔狭窄而致胃扩张，钡餐显示胃内大量潴留液，胃蠕动波增强，钡剂通过幽门困难，可见胃食道返流。胃窦的幽门前区呈鸟嘴状突起，指向十二指肠球部，蠕动波到达时更明显。幽门管呈细线状，可见平行细线条状影，即“双轨征”，为钡剂通过肥厚的幽门肌皱襞隙所致。2、水平横胃与胃扭转鉴别困难。周元春等人认为其特点是胃呈水平横行位于上腹中部之膈下，胃大弯与胃小弯不易辨认。十二指肠球部常水平弯向胃窦后方，球顶指向脊柱，这与胃扭转时的球顶向下显然不同，也是两者的鉴别要点之一。3、瀑布型胃其特点为只有一个液平面，胃窦低于胃底，贲门不下移，且无胃大弯与小弯的翻转。4、贲门弛缓(胃食管返流)呕吐为非喷射性，喂奶后平卧位、啼哭或挣扎时(腹内压力增加)或压腹时更易呕吐，竖立位可防止。无胃蠕动波。钡餐X线检查见贲门畅开，当卧位扪压腹部时，钡液即从胃返流到食管内。治疗临床需根据疾病表现确定治疗方案。急性胃扭转应立即手术干预。国外报道，进行胃肠减压，可防止胃壁的缺血与坏死。但由于小儿胃壁肌层薄弱，在胃扩张状态下，减压时使用胃管有发生穿孔的危险，故大多数作者提倡胃造瘘术置管减压。还有人提出采用胃造瘘并固定胃前壁，即便于喂养又减少创伤，疗效也满意。2、慢性胃扭转可采取保守治疗。用手按摩上腹部或改变体位时可自行复位。胃排空与体位有关，右侧卧位优于仰卧位。因为右侧卧位时食物流入胃体及幽门窦部，气体留在胃底部而易于排出，部分患儿随年龄增长呕吐症状将自行消失，生长发育一般不会受到影响。在保守治疗的同时还要注意急性发作的可能性。结论胃扭转，通过临床病史、仔细查体及适当影像学检查可以对本病做出正确诊断。消化道造影可显示胃扭转类型，有助于明确病因，进而指导治疗，其在辅助临床医师制定治疗计划中起着至关重要的作用。