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胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径（县级医院版）一、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃溃疡合并出血（药物治疗）（ICD-10：K25.0/K25.4）。（二）诊断依据。根据《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2009年第13版）。1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2.有呕血和/或黑便。3.胃镜检查确诊为胃溃疡出血，且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2009年第13版）。1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等）。2.药物治疗：抑酸治疗。（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（2）对于出血量不大、病情相对平稳者，可使用H2受体拮抗剂(H2RA)。3.对症支持治疗：液体补充（晶体、胶体），必要时输血支持。4.内科保守治疗24–72小时评估病情，仍有活动性出血，根据情况必要时复查胃镜，如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者，进入其他路径。5.出血停止可恢复饮食后，合并幽门螺杆菌感染者，应予以根治，参见标准药物治疗。（四）标准住院日为10日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.0/K25.4胃溃疡合并出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规，血型及RH因子；（2）尿常规；（3）大便常规+潜血；（4）肝肾功能、电解质、血糖；（5）感染性指标筛查（乙、丙型肝炎，HIV，梅毒）；（6）凝血功能；（7）胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）心电图；（2）胸片及立位腹平片；（3）腹部超声或CT；（4）血淀粉酶、脂肪酶；（5）必要时复查胃镜检查及粘膜活检；（6）肿瘤指标筛查CEA、CA724等。（七）选择用药。1.抑酸药物：总疗程6–8周。活动性出血期：PPI类药物（如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑），静脉滴注，一天2次或静脉泵入。出血停止后：PPI类药物（奥美拉唑、雷贝拉唑），口服，一天2次。2.其他治疗：（1）止血药：如氨甲环酸、巴曲亭；（2）肾上腺素稀释后口服；（3）生长抑素如善得定、益维宁入液持续泵入或静滴。3.合并幽门螺杆菌感染者，根除幽门螺杆菌，疗程10–14天。PPI+阿莫西林克拉维酸钾或克拉霉素或氟罗沙星或甲硝唑/替硝唑中的两种（使用阿莫西林克拉维酸钾前需做青霉素皮试）。4.黏膜保护剂：硫糖铝凝胶或瑞巴派特口服。（八）出院标准。1.腹痛减轻或消失。2.血红蛋白浓度稳定，便潜血阴性。3.基本恢复正常饮食。（九）变异及原因分析。1.消化道出血内科保守治疗无效，需内镜、介入或外科治疗。2.活检病理不除外恶变，转外科手术。3.患者拒绝出院。4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者，应转其他路径。5.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。6.收治胃溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。（十）参考费用标准：7000-9000元。二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单适用对象：第一诊断为胃溃疡合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10日日期住院第1天主要诊疗工作□完成询问病史及系统体格检查□完成住院病历和首次病程记录□完善入院检查□评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征□禁食、抑酸、止血、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持。重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危（根据病情）□禁食□持续吸氧（根据病情）□记24小时出入量（根据病情）□PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑）□止血药物（根据病情）□胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗□静脉补液（视患者情况定）□对症治疗临时医嘱：□可冰盐水+去甲肾上腺素口服□生长抑素静脉泵入（必要时）□血常规、血型、RH因子□尿常规□大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、血糖□肿瘤指标筛查□感染指标筛查□凝血功能□术前七项□心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声□输血医嘱（必要时）□心电监护（必要时）主要护理工作□协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等）□入院护理评估：一级护理□静脉抽血病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第2天住院第3–4天住院第5–7天主要诊疗工作□上级医师查房□明确下一步诊疗计划□完成上级医师查房记录□监测粪便颜色及便潜血、血色素、血清尿素氮，注意生命体征及腹部体征，警惕活动性出血□如有活动性大出血，考虑请相应科室会诊，或转出路径□观察腹部症状及体征，监测血色素及大便潜血变化□等待胃镜粘膜活检结果□上级医师查房□完成上级医师查房记录□进行治疗评估，仍有活动性出血，保守治疗无法控制，可考虑复查胃镜，请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他路径□若出血停止，可逐步恢复饮食□观察腹部体征、监测血色素和大便潜血□观察药物疗效和不良反应□上级医师查房及诊疗评估□完成查房记录□对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危（根据病情）□禁食□持续吸氧（根据病情）□记24小时出入量（根据病情）□PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑）□止血药物（根据病情）□胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗□静脉补液（视患者情况定）□对症治疗临时医嘱：□血常规（根据病情）□心电监护（必要时）□生长抑素静脉泵入（必要时）□冰盐水+去甲肾上腺素口服（必要时）长期医嘱：□内科护理常规□二级护理□流食□PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑）□胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗□胃粘膜保护剂临时医嘱：□血常规□大便常规+潜血□肝肾功能、电解质（必要时）□生长抑素静脉泵入（必要时）□胃镜检查（必要时）长期医嘱：□内科护理常规□二级护理□半流食□药物治疗同前主要护理工作□基本生活和心理护理□观察生命体征和临床症状□基本生活和心理护理□监督患者用药□对患者进行疾病宣教、饮食指导□基本生活和心理护理□监督患者用药病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第8–9天住院第10天（出院日）主要诊疗工作□逐步恢复饮食，继续用药，观察腹部症状体征及大便情况□上级医师查房及诊疗评估□完成查房记录如果患者可以出院□通知出院处□通知患者及家属今日出院□向患者及家属交代出院后注意事项，如：坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等□交待药物治疗疗程及观察事宜□合并幽门螺杆菌感染者停药3个月复查胃镜，明确幽门螺杆菌是否已根除□完成出院记录、出院证明书、病案首页等，并将出院记录的副本交给患者□准备出院带药重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□二级护理□软食□药物治疗同前临时医嘱：□血常规□大便常规+潜血出院医嘱：□今日出院□出院带药：参见标准药物治疗方案抑酸治疗6–8周，合并幽门螺杆菌感染者抗幽门螺杆菌治疗7–14天主要护理工作□基本生活和心理护理□监督患者用药□帮助患者办理出院手续、交费等事宜□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名