胃癌2008.

NCCN胃癌临床实践指南中国版解读北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院消化内科沈琳2008肿瘤学临床实践指南（中国版）2008年第一版胃癌Copyright©2005AmericanCancerSocietyAge-standardizedIncidenceRatesforStomachCancerinworld.FromParkin,D.M.etal.CACancerJClin2005;55:74-108.世界胃癌年龄调整发病率对1990-1992年中国的1/10万人口死因抽样调查资料中胃癌死亡情况进行分析•胃癌粗死亡率(crudemortalityrate)25.2/10万（M：32.8/10万，F：17.0/10万），占全部恶性肿瘤死亡的23.2%，恶性肿瘤死亡中第一位。（男性是女性1.9倍）•中国胃癌世界人口调整死亡率(mortalityratesadjustedbytheworldpopulation)男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，分别是欧美发达国家的4.2-7.9倍，3.8-8.0倍•有明显的地区差异和城乡差别。全国抽样调查263个点，胃癌调整死亡率在2.5-153.0/10万之间，Urbanareas:15.3/10万;Ruralareas:24.4/10万，是城市的1.6倍NCCN共识分类•1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，推荐应用•2A类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN达成共识，推荐应用。•2B类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN未达成统一共识（但无较大分歧）。•3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧。除非特别说明，本指南中所有的建议均达成2A类共识。NCCN胃癌临床实践指南2008第1版指南更新主要变化总结（GAST-1）：workup：PET/CT扫描和EUS作为可选的检查项目。（GAST－2）：•要求多学科会议讨论患者所有三个治疗途径的抉择•T2以上分期患者将术前化疗作为一类推荐首选治疗手段。术前放化疗作为2B类的首选治疗手段。（GAST－3）：R0术后分期T2N0M0及以上者，如术前采用ECF方案化疗，术后可选择ECF继续（1类）（GAST－5）：followup：近端胃大部或全胃切除者，应监测并补充VitB12（GAST－A）：增加综合治疗模式原则新页（GAST－B、C）：更新外科及系统化疗原则（GAST－A）：新增放疗原则新页NCCNguidelines----GastricCancerChineseversion1.2008在整个治疗指南中将chemotherapy/RT更改为chemoradiation将salvage改为palliative与2007版类似注意：除了特别指出的情况，所有推荐的治疗都是2A证据的。临床试验：NCCN认为对于任何一个肿瘤病人参加临床实验都获得最佳治疗.要特别鼓励参与临床试验。强调多学科评估和协作！多学科综合治疗模式有益于局部进展期胃癌患者（1类证据）NCCN专家组基本观点：不鼓励单一学科成员单方面进行治疗决策。具备以下条件，可能给局部进展期胃癌患者以最佳的综合治疗：例会形势实用（一周或2周一次），相关学科的机构和个人定期来共同回顾患者的详细资料。每次例会，各相关学科都要积极参与，包括肿瘤外科，肿瘤内科，消化科，放射科，病理科。此外，最好还能包括营养科，社工，护理以及其他支持学科。所有长期的治疗策略要在全面分期检查完成后再进行，最好在所有治疗开始之前。决策前共同回顾原始的医学数据而非单纯阅读报告。多学科团队做出共识推荐并摘要记录在案，对每位患者是有益的。特定患者的主要治疗小组或医生应尊重以及考虑多学科团队所做出的共识推荐。反馈部分患者的治疗随访结果，对整个多学科团队是有效的实例教育方式。在例会期间，正式的定期复习相关文献，对整个多学科团队是高效的教育方式。•分期–CT扫描±EUS判断病灶范围–腹腔镜有助于部分患者的分期•不能根治性切除标准–局部进展期:3/4站淋巴结转移,大血管受侵或被包绕–远处转移或腹膜种植(包括腹腔脱落细胞学阳性•可切除肿瘤–T1者在有经验者可采用内镜下胃粘膜切除–T1-T3合适的肿瘤切缘≥4cm（5cm）,镜下阴性–推荐D1/D2淋巴结清扫,应至少检查15个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结–T4应切除受累部位–不做常规脾切除,除非脾脏受累或脾门受侵–可考虑留置空肠营养管•姑息手术–可以接受切缘阳性，淋巴结不强求清扫–胃肠短路或营养管外科治疗原则NCCNv.1.2008GastricCancer结合淋巴结数目以及累及区域分期表1美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌TNM分期*原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有层或粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层†T2a肿瘤侵犯固有肌层T2b肿瘤侵犯浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构‡T4肿瘤侵犯邻近结构‡局部淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移§N11～6个区域淋巴结有转移N27～15个区域淋巴结有转移N315个以上区域淋巴结有转移远处转移（M）Mx远处转移情况无法评估M0无远处转移M1有远处转移组织学分级（G）Gx分级无法评估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化分期0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0T2a/bN0M0II期：T1N2M0，T2a/bN1M0T3N0M0IIIA期：T2a/bN2M0，T3N1M0T4N0M0IIIB期：T3N2M0IV期：T4N1-3M0，T1-3N3M0任何T任何NM1*经美国癌症联合委员会（AJCC）允许后使用。本分期源自Springer-VerlagNewYork2002年出版的《AJCC癌症分期手册》第6版。（更多信息请登录）。对本材料的任何引用都应将AJCC做为原出处。因此，未经代表AJCC的Springer-VerlagNewYork书面授权，任何人不得对本材料进行再利用或进一步发行。†肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为T2。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。‡胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。JapaneseGastriccancerassociati（JGCA)腹腔细胞学（CY）CY0腹腔细胞学良性或无法确定CY1腹腔细胞学未见癌细胞CYx未作其它远处转移（M）§M0腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移M1腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移Mx不清楚分期表2日本胃癌学会（JGCA）分期（1998年第13版*）原发肿瘤（T）T1肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层(M)和/或粘膜下层(SM)T2肿瘤侵犯固有肌层(MP)或浆膜下层(SS)†T3肿瘤穿透浆膜(SE)†T4肿瘤侵犯邻近结构(SI)‡Nx不明局部淋巴结（N）淋巴结分站分组（见ST-3）淋巴结转移程度N0无淋巴结转移证据N1第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移N2第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移N3第三站淋巴结有转移Nx区域淋巴结无法评估肝转移（H）H0无肝转移H1有肝转移Hx不清楚腹膜转移（P）P0无腹膜转移P1有腹膜转移*本分期源自JapaneseGastricCancerAssociation.JapaneseClassificationofGastricCarcinoma-2ndEnglishEdition.GastricCancer(1998)1:10–24†肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为T2。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。‡肿瘤侵犯大、小网膜、食管和十二指肠不作为T4,经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。§M1的种类应注明：LYM:淋巴结；PLE:胸膜；MAR:骨髓；OSS:骨；BRA:脑；MEN:脑膜；SKI:皮肤；OTH:其它N0N1N2N3T1IAIBIIIIIAT2IBIIIIIAT3IIIIIAIIIBT4IIIAIIIBIVH1,P1,CY1,M1RegionalLNGroupAccordingtoLocationofTumorD14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/LSasakoetal:thelong-termoutcomeofsurvival：D2vsD2+,nostatisticallysignificantdifference69%vs70%,p=0.57,HR:1.03,(95%CI:0.77-1.37).SasakoM,SanoT,YamamotoS,etal.RandomizedphaseIIItrialofstandardD2versusD2+para-aorticlymphnode(PAN)dissection(D)forclinicallyM0advancedgastriccancer:JCOG9501.JClinOncol2006.24(18S):LBA4015.扩大根治orD2?——循证医学证据AprospectiverandomizedcontrolledclinicaltrialinTaiwan:D2vsD15-yearsurvivalD2dissectionwassuperiortoD1dissection59.5%vs53.6%,p=0.041;HR:0.49,p=0.002WuCW,HsiungCA,LoSS,etal.Nodaldissectionforpatientswithgastriccancer:Arandomizedcontrolledtrial.LancetOncol2006;7:309-315进一步的临床试验，特别是观察手术前后的辅助治疗应该基于D2式手术！D1orD2?——循证医学证据适合于所有胃癌胃切除标本原发性胃癌胃切除标本的检查原发性肿瘤*外科切缘评估†淋巴结评估‡原发性胃癌的组织学类型§Lauren分类，1965日本胃癌研究协会（JRSGC）分类，1981WHO分类，2000病理学分期（pTNM）应包括下列参数：肿瘤的恶性程度（分级）ξ浸润的深度淋巴结的部位、数目及阳性数远端及近端外科切缘状况注释•胃癌原发肿瘤检查应包括：肿瘤在胃粘膜确切位置及肿瘤范围；肿瘤距近端和远端外科切缘的距离；肿瘤大体形态，包括肿瘤大小、早期胃癌的形态类型；肿瘤切面，浸润胃壁情况。•†外科切缘评估：胃切除标本有远端及近端切缘：部分切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是胃体；全胃切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是食管。外科切缘有3种情况：R0：外科切缘干净；R1：外科切缘镜下阳性；R2：外科切缘肉眼阳性。建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，同时应常规术中切缘冰冻检查。•‡淋巴结评估：见ST-1/2/3。根据胃切除时淋巴结清扫的范围分为：D0：淋巴结清扫的范围不包括所有N1淋巴结；D1：淋巴结清扫的范围不包括所有N2淋巴结；D2：淋巴结清扫的范围不包括所有N3淋巴结。按照AJCC标准，因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，应检查至少15个淋巴结。§胃癌组织学类型Lanren分类（1965）：肠型；弥漫型JRSGC分类（1981）：乳头状型管状型低分化型粘液型印戒细胞型WHO分类（2000）腺癌肠型弥漫型乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其它ξ胃腺癌组织学分级：高分化；中分化；低分化；未分化病理学分期（pTNM）病理学分期与胃癌预后极其相关，早期胃癌预后极好，5年生存率达90%。建议使用AJCC/UICC分类，在病理报告中N分期可增