胃癌的中医诊疗规范2014

1胃癌的中医诊疗方案2014版2014年11月11日胃癌由饮食失常，忧思过度，脾胃受损，运化失常，气滞痰凝，热毒血瘀，交阻于胃而成，一般以厌食，食后饱胀，胃脘隐痛，甚至呕血，便血，消瘦，上腹肿块为表现的恶性疾病。现代医学指起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，发病部位包括贲门、胃体、幽门，目前中西医病名已统称胃癌。属中医学“痞满”、“胃脘痛”、“反胃”、“噎膈”等范畴本方案参照原卫生部办公厅关于印发《胃癌诊疗规范（2010年版）》、《中华中医药学会标准肿瘤中医诊疗指南》（2008版）制定以及学科多年临床实践制定与修订。一、诊断标准1.临床症状：胃脘隐痛，、胀痛、灼痛、刺痛，纳呆食少，食后饱胀，嗳气、呃逆、泛酸、口苦口干，恶心，呕吐酸腐，朝食暮吐，吐咖啡色胃内容物，排柏油样大便，乏力，肢软，气短，心悸，眩晕，恶寒等。诸症由偶发到阵发，再由频发到持续不断，而且逐渐加重。2.体征：上腹部胀满压痛，上腹包块，边缘不规则，质地硬，固定，按压痛，消瘦，腹水，黄疸，水肿，恶液质，舌质淡红，或紫黯，脉沉细，或细涩，或细弦等。3.实验室检查：90％的患者有大便隐血试验阳性；血中红细胞及血红蛋白降低；胃液分析缺酸或低酸，并混有血液。CEA、CA724、CA153、CA125、CA199、CA242等。4.钡透及胃镜检查，气钡双重造影在确定范围、大小、病变与全胃的关系有独特优势；胃镜在胃癌诊断中占重要地位，是早期确诊最为有效的方法；中晚期不仅可直视，且镜下取检成功率高。5.CT检查：测定胃壁厚度，及与周围邻近组织解剖关系细化分期。在判断胃癌浸润深度及淋巴结、脏器转移情况有实用价值,有助于手术前判定临床分期,估计手术切除2的可能性提供依据。6.病理学诊断。二、治疗2.1辨证论治（1）肝气犯胃型（肝胃不和）：胃脘胀满，脘胁疼痛，嗳气呕吐，心烦胸闷，纳谷不馨。舌淡红，舌苔薄白，脉弦细。治法：疏肝理气，和胃降逆方药：柴胡疏肝散加减。组成：陈皮柴胡川芎枳壳白芍甘草香附（2）脾胃虚弱（脾胃气虚）：气短乏力，纳呆，腹胀，大便稀薄，舌淡，苔薄白，脉细。治则：健脾和胃理气。方药：香砂六君子汤加减。组成：木香砂仁党参茯苓白术甘草（3）气血亏虚（血虚型）：面色苍白，神疲无力，头晕心悸，食欲不振，排便无力，舌淡，苔薄白，脉细弱。治则：补气养血。方药：十全大补汤加减党参白术茯苓甘草当归川芎白芍熟地黄芪甘草远志酸枣仁木香龙眼肉生姜大枣3（4）胃热伤阴型（胃阴虚）：胃脘灼热，嘈杂疼痛，口干咽燥，形体消瘦，五心烦热，大便干燥。舌红绛或光红，苔剥或少津，脉细弦或细数。治法：养胃生津方药：玉女煎加减。组成：麦冬沙参天花粉玉竹半夏陈皮淡竹叶生石膏知母（5）脾胃虚寒型（脾肾阳虚）：胃脘隐痛，喜温喜按，或朝食暮吐、呕吐清水，或便溏浮肿，肢冷神疲，面色苍白。舌淡胖，舌苔白滑润，脉沉细或濡细。治法：温中散寒，和胃降逆方药：附子理中汤加减。附子人参白术干姜（6）痰湿凝结型：胸膈满闷，面黄虚胖，呕吐痰涎，腹胀便溏，痰核瘰疬，舌淡红，苔滑腻，脉滑。治法：健脾燥湿，化痰散结方药：二陈汤加减。陈皮半夏茯苓甘草黄芪白芍甘草桂枝大枣醋山甲醋鳖甲砂仁蜂房瓦楞子仙鹤草醋鸡内金木香醋乳香醋没药九香虫炒莱菔子白芨醋元胡乌药血竭随症加减用药：胃脘痛甚：酌选白屈菜、元胡、香附、白芍、甘草吐血便血：酌选仙鹤草、血余炭。藕节碳、地榆炭、三七粉呃逆、呕吐甚：选加生赭石、淡竹茹、旋覆花、柿蒂。42.2、中药注射液及中成药临床使用中药注射液及口服中成药，应当在中医辨证论治的核心理论指导下，结合辨病，根据中药注射液及中成药的药物性能（寒热温凉），针对病性的寒热虚实合理选用，方能发挥中药注射液及中成药的真实疗效。（1）扶正类中药注射液参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。（2）祛邪类中药注射液复方苦参注射液、康莱特注射液、鸦胆子注射液、消癌平等（3）扶正祛邪并举类康艾注射液、艾迪注射液（4）口服中成药华蟾素片、平消胶囊、参芪十一味颗粒、复方斑蝥胶囊、金龙胶囊、健脾益肾颗粒、康莱特胶囊、鸦胆子乳口服液复方红豆杉胶囊、消瘤丸、槐耳颗粒、养正消积胶囊、参一胶囊、博尔宁胶囊等。（5）中药膏方辨病辨证。2.3、中医外治2.3.1穴位贴敷咳嗽穴位贴敷（6穴）肺俞，大杼，后溪瓜蒌1枚，贝母50克，青黛15g，蜂蜜1201-2日换药，7-10一疗程腹泻穴位贴敷（1穴）神阙吴茱萸30g丁香6g胡椒30粒，凡士林适量每日换药，3-5日显效5胃痛穴位贴敷（8穴）上脘，中脘，双足三里，胃俞，脾俞当归30g丹参20g乳香15g没药15g姜汁调糊每日3-5次1-2显效便秘穴位贴敷1穴神阙脐疗5号癌痛穴位贴敷（6穴）阿是穴足三里对应内脏俞穴，神阙醋+蜂蜜调抗癌定痛膏癌性胸腹水、四肢水肿穴位贴敷（9穴）神阙肾俞脾俞肺俞足三里利水膏醋+蜂蜜调呕吐穴位贴敷（1穴）神阙穴吴茱萸生姜脐疗穴位贴敷1穴神阙穴脐疗1号：发热脐疗2号：尿频脐疗3号：自汗脐疗4号：呃逆脐疗5号：便秘脐疗6号：腹胀脐疗7号：咳嗽气喘脐疗9号：厌食症脐疗10号：放化疗引起的骨髓抑制脐疗11号：腹泻脐疗12号：术后不全性肠梗阻。2.3.2、贴敷疗法生肌散适应症：各种溃烂创面用法：将患处消毒清创，生肌散局部外敷。2.3.3.中药熏洗（局部）6麻木煎适应症：化疗引起的末梢神经炎。用法：老鹳草桂枝红花，水煎1000ml，外洗双足。足浴1号适应症：阳虚症足冷黄芪桂枝五物汤加减用法：黄芪20g白芍15g桂枝12g干姜6g大枣10丹参15g路路通15g鸡血藤15g肉桂3g水煎1000ml，外洗双足足浴2号适应症：阴疽(阳虚)阳和汤加减用法：熟地15g鹿角胶g干姜g肉桂g麻黄10白芥子20甘草6g水煎1000ml，外洗双足足浴3号适应症：血虚寒厥：当归四逆汤加减用法：当归15g桂枝10g白芍20g细辛3g小通草10g甘草6g干姜6g首乌藤20g水煎1000ml，外洗双足足浴4号适应症：气滞血瘀型血虚逐瘀汤加减用法：柴胡10g甘草10g枳壳10g白芍15g桃仁12g红花12g当归15g赤芍15g川芎10g生地15g牛膝10g桔梗10g水煎1000ml，外洗双足活血通络足浴方适应症：各种原因导致的气滞血瘀，四肢麻木2.3.4.中药封包适应症：各种原因导致的焦虑失眠用法：辨证论治，相应中药封包，夜间枕于头部。2.3.5.中药直肠滴入7适应症：辨证用药，各种原因导致的便秘用法：辨证论治，承气汤加减，浓煎成100ml，睡前保留灌肠，每日1-2次2.3.6.针灸治疗2.3.7．拔罐治疗2.3.8、推拿治疗三、难点分析1.肿瘤治疗纯中药较少，中西医结合较多2.部分晚期患者不能进食，食入即吐，口服中药受限，我们在外治方面积累一定经验，值得继续研究。3.我们制定本方案，主要针对晚期患者，改善生活质量。四、中医疗效评定标准1、Ⅰ~Ⅱ期（早、中期）疗效评定标准总疗效评定标准（100%）=瘤体变化（40%）+临床症状（15%）+体力状况（15%）+生存期（30%）显效：75~100分，有效：50~74分，稳定：25~49分，无效：25分。（一）瘤体变化（40%）按WHO通用标准。占40分，以实际所得分数×0.4.CR：完全缓解（100分）。PR：部分缓解（80分）。MR：微效（30分）。NC：稳定（30分）。PD：发展（0分）。*实体瘤疗效评价达CR者乘以系数1.2。（即CR者本项实得分数为120分）（二）临床症状（15%）症状疗效评分标准。占15分，依实际所得分数×0.15。8根据主要症状表现，治疗后比治疗前下降二个级别，为显效（100分），下降一个级别者，为有效（50分），无变化者，为稳定（25分），症状进一步发展，为无效（0分）。（三）体力状况（15%）按Karnofsky分级标准。占15分，依实际所得分数×0.15。显效：体力状况较用药前提高20分者（100分）。有效：体力状况较用药前提高10分者（50分）。稳定：体力状况较用药前无明显改变者（25分）。无效：体力状况较用药前下降者（0分）。（四）生存期（30%）生存期≥60个月（5年以上），得30分，依实际所得分数×0.3。从开始治疗日计算，每生存2个月得1分，余下类推。2、Ⅲ~Ⅳ期（晚期）疗效评定标准总疗效评定标准（100%）=瘤体变化（30%）+临床症状（15%）+体力状况（15%）+生存期（40%）显效：75~100分，有效：50~74分，稳定：25~49分，无效：25分。瘤体变化、临床症状、体力状况的评分计算方法同Ⅰ~Ⅱ期（早、中期）疗效评定标准。另生存期≥12个月（1年以上），得40分，依实际所得分数×0.4。从开始治疗之日计算，每生存1个月得10/3分，余下类推。最后总得分以四舍五入计算。五、护理要点：（一）一般护理1、病室环境清洁、舒适、安静、美观，保持室内空气新鲜。2、协助医师完成各项检查。3、经常巡视病房，生命体征监测，做好护理记录。94、遵医嘱准确给药。（二）辨证施护依科室诊疗规范执行四型辨证，分属国家中医药管理局中医护理方案。（三）饮食护理1、饮食以质软、少渣、易消化、少量、、多餐为原则。2、戒烟酒、浓茶、咖啡。忌食辛辣、肥甘之品。3、指导患者戒烟酒，宜食健脾养胃的食品，如山药、红枣等。根据食滞轻重控制饮食，避免进食过饱。（四）情志护理1、帮助患者消除紧张、恐惧等不良情绪的影响，使其保持乐观情绪。2多与患者沟通，了解其心理状态，指导家属多陪伴患者，给予患者安慰，精神支持。3、鼓励病友间多交流疾病防治经验，提高认识，增强治疗信心。