搜索
2急性肠梗阻【ICD10编码】（ICD-10:K56）。肠内容物不能肠管本身解剖与功能上的改变，还可导致全身性生理上的紊乱，临床表现复杂多变。肠梗阻按发生的基本原因可以分机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻。又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性两类。【病因】1．机械因素包括以下几种类型。（1）肠腔堵塞如蛔虫团、肿瘤、粪块或异物等。（2）肠壁病变如炎症狭窄、粘连扭搭、先天性肛门、直肠狭窄或闭锁等。（3）肠外压迫如绞窄性疝、纤维索条压迫、肠道外肿瘤等。（4）其他如肠扭转、肠套迭等。2．严重感染如急性弥漫性腹膜炎、败血症等。3．腹部创伤如大手术后。4．电解质紊乱如血钾过低。5．血运障碍如肠系膜血管血栓形成或栓塞等。6．神经因素如神经功能障碍或紊乱。【临床表现】1．腹痛机械性肠梗阻发生时，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动，表现为阵发性绞痛。如果腹痛的间歇期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕可能是绞窄型肠梗阻的表现。2．呕吐高位肠梗阻时呕吐频繁，吐出物主要为胃、十二指肠内容物；低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样。呕吐物如呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。3．腹胀一般梗阻发生一段时间后出现，其程度与梗阻部位有关。4．停止排气排便某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出血性黏液样粪便。5．腹部膨隆，可见胃肠型及蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。6．单纯性肠梗阻可有压痛，无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻可有固定压痛及3腹膜刺激征。7．绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。8．机械性肠梗阻肠呜音亢进，麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。【辅助检查】1．由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容都可增高。2．呕吐物和大便检查若有潜血阳性应警惕肠管有血运障碍。3．生化检查和血气分析可以了解电解质紊乱及酸碱平衡状态。4．X线检查可见气胀肠袢和液平面。【诊断及鉴别诊断要点】腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。最后，X线检查可以证实临床诊断。因此，详细地询问病史发展过程，系统地体格检查极为重要。在诊断中必须明确以下几个问题：1．是否有肠梗阻存在根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。2．是机械性梗阻还是麻痹性梗阻诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。继发于机械性肠梗阻的肠麻痹和原发的麻痹性肠梗阻的鉴别，主要靠详细询问病史，如果病人发病之初有阵发性腹绞痛，并自觉腹内有很响的肠鸣音，以后腹痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失，就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。3．是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗．怀疑为绞窄性肠梗阻：①腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；②病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；③腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；④呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；⑤腹胀不对称，腹部可触及压痛的孤立胀大的肠袢；⑥X线检查显示孤立胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假瘤阴影，或肠间隙增宽，提示大量腹腔积液。44．是小肠梗阻还是结肠梗阻高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。5．是部分性还是完全性肠梗阻6．梗阻的原因是什么有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致；2岁以下幼儿，肠套迭常是梗阻原因；儿童有排虫史、腹部可摸到条索状团块者，应考虑为蛔虫性肠梗阻；青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转；老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。此外，应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引起；有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。【治疗原则】纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱、解除梗阻，恢复肠道功能。1．非手术治疗禁饮食、胃肠减压，纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，中医中药。在采用非手术疗法的过程中，需严密观察病情变化。如病人病情不见好转或继续恶化，应及时修改治疗方案。下列指标可作为判断梗阻解除的参考条件：自觉腹痛明显减轻或基本消失；出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出；排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失；高调肠鸣音消失；腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。2．手术治疗粘连性肠梗阻经非手术治疗病情不见好转或病情加重；或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭襻性肠梗阻；或粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响病人生活质量时，均应考虑手术治疗。①粘连带或小片粘连行简单切断分离。②小范围局限紧密粘连成团的肠襻无法分离，或肠管已坏死者，可行肠切除吻合术，如肠管水肿明显，一期吻合困难，或病人术中情况欠佳，可先行造瘘术。③如病人情况极差，或术中血压难以维持，可先行肠外置术。④肠襻紧密粘连又不能切除和分离者，可行梗阻部位远、近端肠管侧侧吻合术。⑤广泛粘连而反复引起肠梗阻者可5行肠排列术。对绞窄性小肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。正确判断肠管的生机十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表现。则说明肠管已无生机：①肠壁已呈暗黑色或紫黑色；②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用0．5％普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘若观察10～30分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。急性结肠梗阻：由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，肠腔内压远较小肠梗阻时为高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此，对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。【并发症及处理】1．当肠道发生梗阻时，梗阻近端肠管扩张明显，易发生穿孔。2．发生肠绞窄时，开始静脉回流受阻，肠壁瘀血水肿，由于肠壁小静脉通透性增加或破裂，出现肠腔内外血性渗液。病情继续发展，动脉供血障碍，肠壁缺血坏死、穿孔，引起腹膜炎。3．急性肠梗阻易发生严重水、电解质、酸碱平衡紊乱、毒血症，易发生低血容量性、中毒性休克。【入院标准】1.完全性肠梗阻（1）完全性梗阻：腹痛、腹胀、呕吐；（2）停止自肛门排气排便的临床表现；（3）查体：腹膨隆，（有或无）肠型及胃肠蠕动波，（有或无）腹部压痛，（有或无）腹部包块，移动性浊音阴或阳性，肠鸣音亢进或减弱或消失；2.不完全性梗阻：1、完全性梗阻：1、2、3必选，4、5、6、7可选；不完全性梗阻：1、2、3必选，4、5、6、7可选；6（1）完全性梗阻：腹痛、腹胀、呕吐；（2）查体：腹膨隆，（有或无）肠型及胃肠蠕动波，（有或无）腹部压痛，（有或无）腹部包块，移动性浊音阴或阳性，肠鸣音亢进或减弱或消失；（3）停止自肛门排气排便的临床表现或腹膜炎体征或血常规：白细胞计数升高或低于正常或X线检查：多发阶梯状液平或CT、MR、消化道造影等影像学检查提示消化道狭窄或梗阻。【特殊危重指征】1．怀疑有绞窄性肠梗阻可能；2．病人出现感染性休克或低血容量休克表现；3．病人合并心肺肝肾等重要脏器功能障碍等；4．大于70岁高龄病人。【会诊标准】1．病人合并心肺肝肾等重要脏器功能障碍等，邀请相关科室会诊；2．病人有不完全性肠梗阻或炎性肠梗阻等邀请中医科或康复理疗科会诊。【谈话要点】1．任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。它是常见的外科急腹症之一。有时急性肠梗阻诊断困难，病情发展快，常致患者死亡。目前的死亡率一般为5%～10%，有绞窄性肠梗阻者为10%～20%。水、电解质与酸碱平衡失调，以及患者年龄大合并心肺功能不全等常为死亡原因。2．肠梗阻原因既可以是功能性，又可能为机械性，机械性肠梗阻常见原因为粘连性、肿瘤性、粪石性、肠扭转或肠套叠等，粘连性肠梗阻有可能保守治疗缓解，其他原因所致肠梗阻一般需要手术才能解决。3．在采用非手术疗法的过程中，需严密观察病情变化。如病人病情不见好转或继续恶化，可能需要修改治疗方案，改手术探查，根据术中情况决定手术方式。可能行肠粘连松解、肠切除、肠吻合、肠造口、肠短路、肠排列术；如为肿瘤所致梗阻，可能性肿瘤切除术或造瘘术。术中周围组织损伤，出现相应并发症，如涉及输尿管、小肠、膀胱等，术后可能出现尿漏，肠瘘或腹膜炎等；4．无论保守治疗还是手术治疗，因病因不同严重程度不同，住院时间及费用不确定。【出院标准】7保守治疗：患者恢复自主排气、排便，已进食无腹痛、腹胀等不适；手术治疗：1、患者进食流质或半流质饮食后无不适；2、切口无感染征象，或切口情况能通过当地医院或门诊处理；3、没有需要继续住院处理的并发如腹腔残余脓肿、肠瘘等。【出院指导】1．饮食注意少食多餐，避免生冷、油炸、熏烤食物，避免剧烈运动及重体力活动；2．如有造瘘，临时性造瘘一般3个月经复查后决定能否关瘘。3．紧急就诊指征：出现进食后腹痛、腹胀以及呕吐等暂时禁饮食输液等治疗，如无缓解及时就诊；【参考文献及指南】文献：1.中华医学会编著．《临床诊疗指南-外科学分册》．人民卫生出版社，2012．145-1652.张启瑜．《钱礼腹部外科学》．人民卫生出版社，2006．323-3733.吴孟超．《黄家驷外科学》第7版．人民卫生出版社，2008．1485-15014.陈孝平．《外科学》第8版．人民卫生出版社，2013．373-3798成人腹股沟疝【ICD-10编码】ICD-10：K40．2,K40．9腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学“肌耻骨孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。【病因】1．鞘状突未闭此为腹股沟疝发生的先天性因素。2．腹腔内压力变化腹内压和瞬间的腹内压变化是发生腹外疝的动力。3．腹壁薄弱各种引起组织胶原代谢及成分改变所致的腹壁薄弱，如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩，与腹股沟疝的发病有关。4．其他遗传因素、吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与疝发生有关。【腹股沟疝分类】1．按疝发生的解剖部位分类腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等（这是临床上最常见的分类）。（1）斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。（2）直疝：自直疝三角突起的疝。（3）股疝：经股环进入股管的疝。（4）复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。（5）股血管周围疝：进入股血管前侧或外侧的疝，临床上较为罕见。2．按疝内容物进入疝囊的状况分类（1）易复性疝：疝常在站立活动时出现，平卧休息或用手推送后可回纳腹腔。（2）难复性疝：疝不能完全回纳，但疝内容物无器质性病理改变。滑动性疝是难复性疝的一种，指腹腔内脏（如盲肠、乙状结肠、膀胱等）构成疝囊的一部分。（3）嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，但尚未发生血运障碍。9（4）绞窄性疝：嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。3．特殊类型疝由于进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和治疗有一定的影响，包括：（1）Richter疝。嵌顿的内容物仅为部分肠壁，虽有嵌顿或发生绞窄，但临床表现可无完全性肠梗阻。（2）Littre疝。嵌顿的疝内容物为小