胃食管反流病(新.

胃食管反流病(gastricesophagitisrefluxdiseas）（GERD)一、定义:胃食管反流病（GERD）：过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。GERD包括：反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）和内镜阴性的胃食管反流病（nonerosiverefluxdisease,NERD)反流性食管炎（RE）：是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指肠液(胆汁和胰液)反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。非糜烂性反流病（NERD）：部分胃食管反流病患者内镜下无食管炎的表现，这类胃食管反流病称内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病（NERD）。（1）流行病学特点:胃食管反流病◆西方国家20％－40％◆亚洲国家5％－17％，并有上升的趋势◆我国5.77％反流性食管炎◆西方国家10％－20％◆日本16.3％◆我国1.92％二、发病率：二、发病率:（2）RE内镜检出率：国外9%～22%，北京协和医院为5.8%，第二军医大学附属长海医院为1.8%，首都医科大学宣武医院1.5%。由此可见，我国发病率较低，欧美国家发病率高。（3）发病年龄和性别：40~60岁为高发年龄，随年龄增加发病率增加。男女发病无差异；反流性食管炎：男性多于女性（2~3：1）三、病因和发病机制：胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。主要发病机制：抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。㈠食管抗反流防御机制减弱抗反流防御机制包括：抗反流屏障、食管对反流物的清除和粘膜对反流攻击作用的抵抗力。病因和发病机制：病因和发病机制：（1）抗反流屏障：指食管和胃交界的正常解剖结构。包括：食管下括约肌（LES），胃斜行肌纤维，膈肌脚，膈食管韧带，食管胃黏膜连接部的皱襞，食管和胃之间的夹角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。上述结构和功能上的缺陷可造成胃食管反流。病因和发病机制：食管下括约肌在抗反流作用上最为重要，位于贲门口约3-4cm的下端食管，形成生理性的高压带,正常人静息时LES压为10~30mmHg,防止胃食管反流。病因和发病机制：下列因素可影响LES压：贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等），食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。增加LESP的因素胃肠激素：胃泌素、胃动素、P物质等神经因素：α肾上腺素能兴奋剂、β肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂食物：蛋白餐其他：组胺、抗酸剂、促动力药、PGF2α、咖啡、增加腹压降低LESP的因素胃肠激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、GIP、VIP、孕酮神经因素：β肾上腺素能兴奋剂、α肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴比妥盐、安定、钙通道阻断剂病因和发病机制：一过性LES松弛（transitLESrelaxationTLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降速率更快，LES的最低压更低。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制His角学说食管与胃底间夹角称His角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之His瓣胃内压增高时，His瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊双括约肌学说在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的双括约肌学说(2)反流物的清除功能：食物重力作用；食管运动（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩），唾液中和。病因和发病机制：自发性蠕动：吞咽动作诱发。继发性蠕动：反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管反流病食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对酸的清除降低。病因和发病机制：病因和发病机制：（3）食管粘膜组织抵抗力。（胃食管反流病中仅有48%~79%的患者发生食管炎症。）食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层和表面、复层鳞状上皮、粘膜下血液供应等结构。长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。（二）反流物对食管粘膜攻击作用：主要攻击因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、胆汁（非结合胆盐）和胰液（胰酶）。胃酸、胃蛋白酶损害食道粘膜最强，粘膜上皮蛋白变性，同时胃蛋白酶呈火花状态消化上皮蛋白。病因和发病机制：反流物对食管粘膜攻击作用：反流物刺激食管粘膜受损程度与反流物的质、量及与粘膜的接触时间、部位有关。病因和发病机制：病因和发病机制：(三)胃排空功能。影响LES压。胃食管反流餐后发生最多。反流频率与为内容物的含量，成分及胃排空情况有关。四、病理有反流性食管炎（病变主要位于食管下段，范围约10cm左右）的胃食管反流病患者，内镜下表现：水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。病理病理组织学改变1.复层鳞状上皮细胞层增生；2.粘膜固有层乳头向上腔面延长；3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；4.糜烂和溃疡；5.胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红带灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形状为环形、舌形、岛形。病理Barrett食管发生溃疡称为Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，发生率高于正常人30~50倍。病理胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一：胸骨后灼热感与疼痛,可并发食管消化性溃疡或狭窄为临床上主要表现。五、临床表现：临床表现（一）反流症状：反酸、反食、反胃、嗳气等，餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时出现。反酸反流物多呈酸性，称反酸，常伴有烧心；反食指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。反酸、烧心是胃食管反流病最常见的症状。（二）反流物刺激食管引起的症状：烧心、胸痛、吞咽困难等。烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适，常从胸骨下段向上伸延，在餐后1小时出现，特别进食辛辣食物后、饱食后、躯体前屈、卧位或用力屏气腹压增高时加重。临床表现临床表现胸痛：反流物刺激食管痉挛导致，发生在胸骨后或剑突下。严重者出现剧烈刺痛，类似心绞痛。临床表现吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱导致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少数可由于食管狭窄引起，症状呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，出现吞咽疼痛。临床表现（三）食管以外症状：咽喉炎、声嘶、咳嗽、哮喘等。部分患者以咳嗽或哮喘首发或为主要表现，哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。出现吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。临床表现（四）其它一部分患者可出现咽部不适，异物感、棉团感、或堵塞感，但无真正吞咽困难，称癔球症，可能与反酸引起食管上段扩约肌压力增高有关。伴发的其他消化系统疾病1食道裂孔疝：40~50%2溃疡病（五）并发症1食管狭窄：常见于食管远端，长度2~4cm。炎症反复发作致使纤维组织增生，导致瘢痕狭窄，是严重食管炎的表现。临床表现：下咽障碍、进餐费劲、进餐时间增长、食物嵌顿以及恶心、呕吐等，严重者体重下降。临床表现2出血与穿孔：食管黏膜炎症、糜烂、溃疡可导致上消化道出血，患者呕血和/或黑便以及不同程度缺铁性贫血。一般少量出血，当食道溃疡时可有大出血，偶可有食道穿孔。临床表现（并发症)3Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现特殊的柱状上皮替代鳞状上皮。临床表现（并发症)组织学：表现为特殊性柱状上皮（贲门型上皮或胃底型上皮）。内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。七、实验室和其他检查（一）X线造影对诊断反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃镜检查者适用，目的为排除食管癌等其他食管疾病。食道裂孔疝、短食管、粘膜皱襞增粗、狭窄、溃疡、糜烂、蠕动减弱、钡剂排空减慢、头低位胃内钡剂向食管反流。实验室和其他检查核素检查可了解食管通过功能和胃-食管返流系将核素经胃管直接引入胃内，定时在食管下段的体外投影区进行核素检查，以明确有无胃食管返流(二)内镜检查:是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。内镜下无反流性食管炎征象不能排除胃食管反流病GERD:镜下表现糜烂性食管炎Barrett食管食管癌NERD反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行)(1999烟台)0级正常(可有组织学改变)1级点状或条状发红，糜烂，无融合现象2级条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性3级病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性，或溃疡必须注明：各病变部位(食管上、中、下段)和长度；狭窄部位、直径和程度；Barrett食管改变部位；有无食管裂孔疝.实验室和其他检查反流性食管炎的洛杉矶分级法：正常：食管粘膜没有破损。A级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于5mm;B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径；D级：粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。GERD及RE的临床分级以食管的内镜表现为判断RE级别的依据。内镜下食管黏膜0级为正常，积分0分I级为轻度RE，积分1分II级为中度RE，积分2分III级为重度RE；积分3分内镜下食管黏膜病变0~I为轻度GERD。(三)食管测压：用长125cm的聚乙烯三腔管充水管测LES压力.正常人LES压力1.3~3.9kPa(10~30mmHg),若LES压力＜0.78kPa(6mmHg)提示本病存在。食管压力测定将持续灌注生理盐水的低顺应性塑料测压管一端连于压力传感器，而将在管壁有侧孔的头端经鼻孔插入胃腔内将测压管用定点法或匀速牵拉法缓慢拉出，并在记录走纸上予以注明齿距从记录图形可测出LES和UES的压力、长度，以及位置可同时检查食管的顺应性等可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上段扩约肌压力等食管测压：(四)pH测定和24小时食管pH监测：目前公认为诊断胃食管反流病的重要手段,特异性较高。pH测定和24h持续监测将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正常情况下该处酸度为pH6左右，如降至pH4或以下则认为有返流应用携带式微电脑，记录受试者整个24小时的动态pH变化，了解站位和卧位时的变化、总的返流时间所占百分比、返流次数、返流大于五分钟的次数、最长返流时间等，此方法比较符合生理情况生理性反流：24小时反流＜50次，食管内pH＜4.0的总时间＜1小时。病理性反流：24小时反流＞50次，食管内pH＜4.0的总时间＞1小时。24小时食管pH监测：记录内容：124小时pH＜4.0的次数；2pH＜4.0占总时间的百分率；3pH＜4.0超过5分钟的次数；4最长酸暴露时间。观察指标有：反流次数＜50次,pH＜4.0占总时间的百分比＜4.2%,长于5分钟的反酸次数＜3次,最长酸暴露时间＜9.2分钟.24小时食管pH监测：该项检查前3日停用胃动力药物和抑酸药物24小时食管pH监测：(五)酸滴入试验：(Bernstein试验)0.1N盐酸灌注胃,可使胃食管反流患者通过酸滴入诱发症状再现,为反流诊断提供证据。食管内胆红素测定现知酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大目前用Bilitec2000来测定返流物中的胆红素，可动态地了解胆汁的十二指肠-胃-食管返流的情况，比较符合生理八、诊断诊断主要依据有三方面：①症状：凡有与体位改变有关的灼样胸骨后痛或偶有首发原因不明的夜间发作性呛咳喘息甚至窒息者，应疑为RE；②内镜及组织学：证