胃食管返流

儿童胃食管反流病诊断与治疗进展【摘要】胃食管反流病（GERD是消化系统常见的疾病，由异常的胃内容物（包括十二指肠内容物）反流入食管，产生症状并损伤食管黏膜所致。30%的GERD患者可产生严重的并发症，对生活质量有显著影响。人群中其发病率为10%，西方国家尤为多见。目前我国随着社会生活水平的不断提高GERD的发病呈上升趋势，近年来，随着临床研究不断深入，许多新技术的应用及抑酸剂、促动力剂的广泛使用，对GERD的认识及诊断方法有很大发展，疗效也显著改善。今天通过系统回顾近年来GERD的研究与实践，从而将胃食管反流病发病机制与治疗进展综述如下。胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心、反酸为主要特征的临床综合征，部分病人可伴有食管外症状，如反复发作的哮喘、慢性咳嗽、夜间睡眠呼吸暂停、非心源性胸痛、咽喉炎等。GERD可分为三种类型，即反流性食管炎(refluxesophagitis，RE)、非糜烂性反流病(non-erosiveesophagealrefluxdisease，NERD)和Barrett食管(Barrett’sesophagus，BE)，目前广泛认为三种类型相互独立，一般不相互转化。GERD是儿科常见的上消化道动力障碍性疾病，新生儿期即可发病，有研究表明婴儿期的酸反流症状虽然可在1岁后消失，但组织学异常仍然持续存在[l]。本文就儿童胃食管反流病的流行病学、发病机制、诊断和治疗等相关研究进展综述如下：1、流行病学儿童中，GERD最易发生于新生儿期，尤其是早产儿发病率较高，据复旦大学儿科医院报道，64.5%的新生儿胃食管反流筛查阳性，其中足月儿发生率51.7%，早产儿可达80%[2]。生后6～7个月时降至21%，1岁时降至5%以下[3.4]。有报道，儿童GERD发生率为1.8%～22%[4]，成年期为10%～30%[5]。研究表明，儿童期GERD可持续至成年期，而成年期GERD可追溯到儿童期的发病[5.6]。大多数GERD为生理性，可无症状；而病理性GERD可引起一系列食管内、外症状和/或并发症，严重影响患儿生长发育和生活质量，甚至危及生命[3.4]。2、发病机制GERD属胃肠动力性疾病，其发病因素较多，发病机制尚未完全阐明[3]，主要有：2.1抗反流机制失调食管抗反流机制包括下食管括约肌（LES）、横膈右脚肌、膈食管韧带、食管和胃之间His角和食管末端的纵行黏膜皱襞的瓣膜样作用等，但其中以LES为防止GERD的最重要屏障，起主导作用。正常吞咽时LES反射性舒张，压力下降，使食物进入胃内，继而逐渐升高恢复到下降前水平，以阻止反流。如果LES肌肉数量减少或肌细胞有生理性缺陷，静息时下端食管括约肌压力(LESP)减低，即发生GERD。2.2食管蠕动功能障碍当食物由胃反流入食管时，食管上端出现向下的继发性蠕动波，迅速地将反流的食物送回胃内。若食管功能障碍，继发性蠕动波减弱，反流的胃内容物将继续上溢。2.3食管黏膜屏障功能损伤包括上皮前、上皮层和上皮后屏障功能受损。2.4食管及胃解剖学异常食管裂孔疝的患儿常出现GERD，其LES均在胸腔内，处于负压环境中，易出现反流。2.5胃、十二指肠功能紊乱胃排空的延迟是导致GERD的病因之一。胃排空功能低下，使胃容量和压力增加。当胃内压增高超过LES压力时，可诱发LES松弛;胃容量增加导致胃扩张，使贲门食管段缩短，抗反流屏障功能降低，易出现反流。2.6遗传因素有报道提示遗传因素在GERD中有重要作用，染色体9q22-9q31、13q14与GERD密切相关[4、7]。3、临床症状3.1食管内症状3.1.1呕吐是小婴儿GERD的主要临床表现。除一般性溢乳外，相当一部分为进行性喷射性呕吐。呕吐物多为乳汁和乳块，亦可为黄色或草绿色胃内容物，说明伴有十二指肠胃食管反流。部分呕吐物为血性或伴咖啡样物，反映并发食管炎所致出血。3.1.2反胃是年长儿GERD的主要症状。空腹时反胃为酸性胃液反流，称为“反酸”，但也可有胆汁、胰液溢出。发生于睡眠时的反胃，常不被患者察觉，醒来可见枕上遗有胃液或胆汁痕迹。3.1.3胃灼热是年长儿的最常见症状，多为上腹部或胸骨后的一种温热感或烧灼感，典型情况下，多出现于饭后l～2小时。3.1.4胸痛也见于年长儿，疼痛位于胸骨后、剑突下或上腹部，常放射到胸、背、肩、颈、下颌、耳和上肢，向左臂放射较多，少数患者有手和上肢的麻木感。3.1.5吞咽困难因炎症刺激引起食管痉挛所致。无语言表达能力的婴儿则表现为喂食困难，患儿有较强的进食欲望及饥饿感，但吃一口后即表现出烦躁和拒食。3.2食管外症状超过80％的GERD患者至少存在一种食管外症状[8]，甚至部分GERD患者只表现出食管外症状而无典型症状[9]。临床上对存在的食管外表现通过正规治疗无效或反复发作的病例，给予GERD经验性治疗能获得较好效果的，应考虑GERD诊断。3.2.1耳鼻喉症状包括鼻窦炎、中耳炎、喉炎等。反流是导致10％声嘶、60％慢性咳嗽和难治性咽喉炎及25％—50％咽部异物感的病因[10]。3.2.2呼吸道症状包括哮喘、慢性咳嗽、呼吸暂停、支气管炎、肺炎、支气管扩张等。约70％的哮喘患者存在GERD，而普通人群患GERD概率约为20％-30％[9]。通常与反流相关的咳嗽在晨起、夜间睡眠或突然开始活动时加重[9]。3.2.3牙侵蚀症是酸性物质反流至口腔，侵蚀牙釉质的结果，它可以是GERD的首发症状，尤其后牙被侵蚀是诊断GERD的重要证据[11]。3.2.4全身症状最多见为贫血、营养不良。少见症状有：①婴儿哭吵综合征：指婴儿病理性GER伴神经精神症状，表现为应激性增高，进食时哭吵，烦躁不安。②Sandifer综合征：是指病理性GERD患儿类似斜颈的一种特殊的“公鸡样”的姿态，同时伴有GERD、杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血貌。4、实验室和其他检查4.124小时食管动态pH值监测为首选诊断方法，该法敏感性高,特异性强,对病儿无创伤,可同时进食,不影响睡眠,符合生理情况,检查时间长,能客观反映GERD情况。其不仅可以发现反流，还可以区分生理性还是病理性。食管pH下降到4以下持续15秒以上定义为一次酸反流。小儿病理性GERD的诊断标准并未达成共识，我国采用的为Boix-Ochoa综合评分＞11.99和RI＞4%[12]，而美国采用1岁以内RI＞12%，1岁以上RI＞6%和SI＞50%[13]。4.2食管钡餐造影上消化道钡餐造影能够发现上消化道的形态学异常，如食管狭窄、食管裂孔疝、胃扭转、肠旋转不良、幽门狭窄、环状胰腺、贲门失弛缓症等。与食管PH监测相比，钡剂反流入食管内的高度和频率对于诊断病理性GERD的特异度和敏感度均不超过50%，因此上消化道钡餐一般不提倡作为诊断GERD的首选方法，但可用于排除上消化道解剖结构异常。4.3超声检查与成年人相比，小儿GERD极易在超声下显示，因为：(1)儿童胸骨和肋骨阻碍较弱，尤其新生儿骨为纤维性，矿物质成份少，超声极易通过；(2)儿童胸壁薄，增加了透声能力，有利于超声对胸腔内容物的探视。有研究对48例GERD患儿应用彩色多普勒超声检查.阳性率87.5％。因此B超可作为小儿GERD诊断初步筛查的首选方法，并可作为GERD治疗中动态观察及随访的重要手段[11]。4.4食管内镜检查及黏膜活检食管内镜和黏膜活检对GERD食管并发症的诊断和鉴别诊断具有重要意义，但内镜和活检结果正常并不能排除GER，因此内镜检查一般不作为诊断GERD的首选方法5、反流问卷调查尽管小儿GER症状多种多样，但有些症状具有普遍性和典型性。能否以及如何根据临床症状来诊断小儿GERD一直备受关注。Orenstein等[14]和Kleinman等[15]在1993年设定了婴儿GERD问卷(I-GERQ)，可有效鉴别GERD与健康儿，其诊断GER敏感性为86%、特异性为85%。6、诊断GERD的诊断主要是根据临床症状、食管PH监测、上消化道影像学检查、食管内镜和活组织检查、超声检测、反流问卷调查等作出综合分析。7、治疗GERD治疗目的：缓解症状，治愈食管炎症、溃疡，预防复发，防治并发症主要通过增加抗反流机制及消除反流物的作用进行治疗。7.1一般治疗包括体位治疗和饮食治疗7.1.1体位不同体位可影响反流的发生，采用合适体位可达到治疗GERD的目的。Omari等[16]报道左侧卧位是治疗早产儿和0-6个月婴儿GERD相关症状的一种简单、非药物方法。而年长儿右侧卧位并抬高15-20cm，则有利胃排空，减少反流。7.1.2饮食和喂养方式新生儿宜少量多餐，以减少胃容量。适当增加食物稠厚度可减轻婴幼儿GERD症状，也是预防和治疗婴幼儿GERD简单、有效的方法[17]。7.2药物治疗根据GERD的发病机制，药物治疗目的为增加LES压力，抑制胃酸分泌，促进食管蠕动及胃排空。7.2.1促胃肠动力剂主要药物有普瑞博斯(西沙比利)和甲氧氯普胺(灭吐灵)。Abbaslon等[18]对130例1个月到12岁患儿进行促动力药物治疗，治疗12周后患儿症状明显改善，但4.8％患儿出现Q-T间期延长，7.7％出现椎体外束反应。7.2.2抑制胃酸分泌的药物具有消除症状，治愈食管炎，预防复发和防治并发症的作用。抑酸药物包括抗酸药、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor.PPI)。PPI短期疗程治疗儿童GERD，内镜检查治愈率达40％-100％。症状缓解率达70％-100％[19]。7.2.3中药一些苦昧中药如蒲公英、苦艾等能增加对抗胃酸的酶的产生，而且能在不刺激胃酸产生的情况下起到助消化的作用；芦荟汁能保护食道，控制胃酸的增加，可用于两餐之间。7.3手术治疗大多数GER患儿通过非手术疗法能达到治疗目的。对疗效不理想或有并发症及症状持续存在的患儿可考虑手术治疗。手术治疗目的是增强LES抗反流功能，以减轻反流。常用术式为Nissen胃底折叠加胃固定术，部分患儿手术疗效差或发生并发症，应严格掌握适应证。综上所述，GERD是一种儿童常见的消化系统疾病，早期明确诊断，对降低并发症的出现和改善患儿的生活质量有重要意义，制定更精确的诊断标准和更全面的治疗方案是今后的研究方向。