胆囊息肉临床诊治的新进展

胆囊息肉临床诊治的新进展【摘要】近几年胆囊息肉样病变（PLG）已成为胆道外科的常见疾病；B超等影像学技术的发展使PLG的检出率很高。临床上针对PLG的处理方式主要是手术治疗，在手术前明确PLG的类型，确切分清有无恶变倾向的PLG，可以避免实施不必要的预防性胆囊切除术。本文将对PLG的确诊方法及PGL与恶变关系进行综述，以便确定预防性胆囊切除的手术指征及临床意义。【关键词】胆囊息肉样变；危险因子；超声；综合诊断；手术指征胆囊息肉样病变[1]（polypoidlesionsofthegallbladder，PLG）又叫胆囊隆起样病变，是临床上一种常见的胆囊疾病；是泛指由胆囊壁向腔内突起或隆起的一类局限性病变的总称，均有胆囊壁增厚或隆起的软组织病变，涵盖多种疾病，包括胆固醇性息肉、炎症性息肉、腺瘤样增生、胆囊腺肌症、腺瘤性息肉等多种病变[2]。1.PLG的流行病学及自然病程1.1PLG的流行病学PLG发病率在近几年有所增长。生活节奏的加快，饮食结习惯的不科学性，健康认识的提高等因素使得PLG的检出率提高。国外学者[3]流行病学资料调查结果表明，PLG发病率为3%～6%，国内报道[4]PLG发病率为4.5%～8.7%，男性居多，其多数患者临床表现为右上腹不适、消化不良等症状。中国学者张毅等[5]在2009年对青岛地区27400人健康体检,经超声诊断PLG者1678例,发病率6.15%,其中男性59.95%(1006/1678),女性40.05%(672/1678)。Xu[6]对在2007年至2010年间北京协和医院和北京慈善医院共60064例健康体检人员进行回顾性研究，PLG的发病率为6.9%，显示中国人群与其他人群PLG发病率基本一致。1.2PLG自然病程PLG自然病程变化不一，具有恶变倾向。赵阳阳等[7]回顾性分析1997年7月-2012年7月经腹部超声检查并且未经手术治疗的138例PLG患者资料。结果显示：138例患者，其中56例继续生长，16例单发变为多发，6例减小或消失（４例消失、2例减小），76例无明显变化。将PLG息肉继续生长组与ＰＬＧ息肉无生长组比较，两组在单因素对比中性别、体质指数、吸烟，高脂饮食、不规律饮食、荤食为主及喜食刺激性食物对比中有统计学意义（P0.05）。将其进行多因素Logistic回归，发现体质指数24.0与高脂饮食（按贡献的大小）是胆囊息肉继续增长的危险因素。结果显示，男性、体质指数,24.0吸烟、高脂饮食、不规律饮食、喜食荤食及刺激性食物可能是PLG息肉生长的促进因素。学者张东峰等[8]以确诊的68例PLG患者为病例组，抽取同期健康体检的68名正常人群作为参照组，通过单因素和多因素分析ＰＬＧ发病的危险因素。结果：多因素分析结果显示年龄（OR＝1.174）、体质指数（OR＝4.393）、脂肪肝（OR＝2.230）、高血脂（OR＝2.130）、胆结石（OR＝2.467）、慢性肝炎（OR＝5.323）等均为ＰＬＧ发病的危险因素。结论：50岁以上人群、肥胖、高血脂、脂肪肝、合并胆结石及慢性肝炎史等均为ＰＬＧ发病的独立危险因素，有必要针对这些高危因素采取预防措施2.PLG的分类Christensen[9]在19世纪80年代分析了180例胆囊良性肿瘤，并做了的分类，他将胆囊良性PLG分为良性肿瘤性息肉和假瘤性息肉两大类。目前PLG的临床病理分类为非肿瘤性与肿瘤性病变两大类，后者又分为良性与恶性。大多数PLG是良性非肿瘤病变，最常见的息肉类型是胆固醇性息肉（cholesterolpolyps，CPs）,其次为炎症性息肉腺瘤样增生及胆囊腺肌症等。胆囊良性肿瘤病因尚不清楚，胆囊息肉在病理上属乳头状腺瘤，又可分为胆固醇性息肉和炎性息肉两种类型。前者系由于胆囊压力过高或胆固醇代谢异常导致胆固醇颗粒沉淀于黏膜上皮细胞的基底层，组织细胞过度膨胀造成。胆囊腺肌瘤属于胆囊增生性病变之一，是由于胆囊黏膜增生肥厚。罗-阿窦数目增多并扩大成囊状，穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相通，形成假性憩室。恶性则主要为胆囊癌。国内王秋生[10]等将PLG分为胆固醇性息肉、良性非胆固醇性息肉及息肉型早期胆囊癌三类，简单实用，对临床治疗方法选择有一定指导意义，但关键仍是术前确认。胆固醇性息肉又称为假性息肉，约占PLG的55％，无恶变倾向。良性非胆固醇性息肉，又称为真性息肉，约占PLG的35％。主要是指：胆囊腺瘤、腺肌瘤、腺瘤样增生、炎症性息肉等,其中炎症性息肉虽无恶变报道。但均伴有程度不等的胆囊炎症，且多有临床症状，其余类型则均有恶变倾向。息肉型早期胆囊癌，约占PLG的10％。PLG中大部分为胆固醇性息肉，少部分为肿瘤性息肉，胆囊癌少见。Sun等[11]报道194例PLG患者，胆固醇性息肉占70.1%，肿瘤性息肉占17.0%，胆囊癌占5.7%。Kwon等[12]报道291例PLG患者，胆固醇性息肉占51.2%，胆囊癌占12.0%。吴舟锋等[13]报道267例PLG患者，胆固醇性息肉占90.3%，胆囊癌占0.7%。3.PLG的临床表现及诊断PLG在临床上常没有特异性的表现，一些患者甚至没有明显的症状和体征。经常可见的临床症状表现为右上腹或上腹隐痛，右肩部放射痛，可伴有恶心、呕吐、厌食、腹部胀痛等，也有少些患者伴有低热、黄疸等症状[14]。阳性体征主要为墨菲氏征阳性即胆囊压痛点。由于PLG没有特异性的表现，根据临床表现很大程度上错过最佳诊疗时间，因此影像学诊断是目前最重要的辅助诊断，以B超[15-16]（B-ultrasonography）为首选。超声检出率超声能够直接显示息肉样病变的部位、大小、数目和局部胆囊壁的改变，其效果优于CT和胆囊造影检查,检出率为92.5%-93.3%,特异性95.8%，并且能对部分病变进一步定性。PLG的部位、大小、数目及胆囊壁的变化都可在B超下得以显示，并且可以动态了解他们的生长速度和变化程度，具有较高的诊断价值。彩色多普勒血流显像（colorDopplerflowimaging，CDFI）在病灶内测及动脉频谱对判断病变的性质有重要意义。胆囊息肉病变的超声诊断要点[17,18-19]：病变为球形、桑葚状或乳头状，单发或多发，附着于胆囊壁，为强回声或中等回声，位置固定，不随体位改变而移动。病变较小，大多数在1.0cm以内，直径一般不超过1.5cm。后方无声影。直径小于1cm者且发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇性息肉，直径1-1.3cm之间且位于胆囊底部的小隆起，病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤病，而腺瘤性息肉常为单发，位于胆囊颈部及体部，少量位于底部，息肉直径均较大，表面较光滑，多有蒂，较宽，为低回声或中回声光团，胆囊壁稍厚，生长速度较快。大于1.3cm者应考虑恶性的可能。内镜超声[20]（endoscopicultrasonography，EUS）即经内镜超声扫描，可排除肠道气体、肥胖或胆汁黏稠度等因素的干扰，能清晰显示胆囊壁三层结构。有学者报道EUS对PLG的显像效果明显优于B超。EUS在胆固醇性息肉、腺瘤及胆囊癌的鉴别诊断方面有重要作用，但无法鉴别腺瘤与腺癌，另外，EUS判断直径＜20mm的息肉样癌的浸润深度时常有困难。内镜超声引导下肿物活检是获得组织学诊断的有效手段，提高胆囊癌早期检出率。计算机体层摄影[21]（computedtomography，CT）：CT是断层扫描，在发现小的胆囊息肉样病变不如B超敏感。但CT在定性方面优于B超，可以显示胆囊、肝脏、肝门结构以及其解剖的相互关系，增强CT可提高胆囊癌的早期检出率。胆囊癌的CT表现为:胆囊腔内有肿物突入或整个胆囊被肿物占据，胆囊壁局部或弥漫性增厚。磁共振[22]（MRI）胆囊癌表现为胆囊壁的不规则缺损、僵硬，或胆囊腔内如组织肿块，能提供肿瘤局部尤其是肝门区域侵犯情况。MRCP在胆胰管梗阻时有较高价值查。总之，PLG不同阶段的影像学检查会出现不同的的结果，因此联合运用几种检查会对临床诊断有很大的帮助。有学者研究表明：联用超声检查和CT扫描检查对胆囊息肉样病变患者进行综合诊断的准确率较高。4.PLG癌变的相关因素及临床意义由于腹腔镜技术的快速发展，医生常把PLG直径8mm作为是否手术的界限。但随着彩色超声技术的进步，对PLG的治疗出现了新的认识，认为对于胆囊功能良好、无恶变潜能的、体积较小的PLG，可以保守治疗。有研究显示[23]，PLG的癌变与年龄、息肉的数目、息肉的大小、息肉的形状、是否伴有临床症状、肿块有无血流信号等因素有一定的相关性。年龄50岁、息肉直径10mm、单发或腹部超声显示为中低或等回声的PLG患者癌变的可能性较大。息肉的大小被认为是息肉良恶性的重要的指标之一。因此有学者[24-25]建议对于直径超过6mm的PLG或者合并有胆石病或原发性硬化性胆管炎的患者，应考虑胆囊切除。综合相关文献，PLG的手术指征可以归纳一下几个方面归纳:(1)单发息肉且患者年龄超过50岁；(2)有症状的息肉（如病变位于胆囊颈部）或合并有胆囊功能异常（胆囊浓缩、排泄功能不良）；（3）病变部位较大，息肉直径大于10mm，蒂比较粗大者，特别是位于胆囊颈部或底部；（4）广基息肉即息肉直径10mm，其底部大小与之相近或者胆囊壁局限性增厚并有增大趋势；（5）CDFI肿块内可以测到明显血流信号；（6）合并有胆囊疾病（如胆囊结石、急慢性胆囊炎）或原发性硬化性胆管炎的；（7）随访息肉短期内病变增大，生长速度较快；(8)肿瘤标记物（AFP、CEA、CA19－9）等，测值明显升高且除外其它胃肠道肿瘤者。确认为癌前病变的应及时给予手术；发生癌变的应该限期手术；需强调的是对直径7mm，有恶变倾向的无症状者也不能放松警惕，必须定期3-6个月随访。5．PLG的治疗目前最主要的治疗方式是手术切除胆囊，无药物可以根治胆囊息肉。手术方式可采用传统胆囊切除、小切口胆囊切除及腹腔镜胆囊切除（laparoscopiccholecystectomy，LC）任何一种。LC目前被视为首选方式。术中应对胆囊进一步解剖，如发现可以病变，应迅速做病理切片，排除癌变可能性，一旦发现癌变，应根据病变的侵润深度决定手术方式。PLG可采用3种不同的手术切除范围[26]：胆囊周围结缔组织中剥离的单纯胆囊的除术、切除全部胆囊结缔组织的全厚胆囊切除术及加做胆囊床部分肝组织切除的扩大胆囊切除术，根据术前判断胆囊息肉性质加以选择。另外，随着中医学的研究的进步，对于无手术指征的PLG进行中药治疗可以有效地减缓胆囊息肉的生长速度。其中最重要的理论是以活血化瘀的中药为主方治疗胆囊息肉。学者邵华[27]以清利湿热、活血化瘀为大法，用化瘀利胆汤为主治疗，总有效率91.18%。汪雨田[28]采用逐瘀消癥汤治疗胆囊息肉186例，在临床上治疗胆囊息利胆，总有效率为77.96%。更有学者王佳佳[29]等总结分析近现代医家治疗胆囊息肉的用药规律，结果显示治疗胆囊息肉文献中涉及到的中药共有155味，其中活血化瘀药居于首位，可见活血化瘀法在临床治疗胆囊息肉样变中的应用广泛。此外LC术后患者失去了胆囊的同时失去了胆囊浓缩、储存、排出胆汁以及分泌粘蛋白润滑保护胆囊粘膜的功能。统计表明[30]有大约5%-40%的患者在行胆囊切除术后甚至可出现胆囊术后综合征，表现为胆绞痛、食欲减退、恶心或伴呕吐等。中医疗法可以有效地减缓患者术后的痛苦，对患者恢复有很大的帮助。总之，现代医学与传统医学的结合，可以提供给患者更好的医疗水平，对PLG的治疗有很大的帮助。参考文献：[1]郑树森.外科学[M].北京:高等教育出版社,2011.6:565.[2]SarkutP，KilicturgayS，OzerA，etal．Gallbladderpolyps:Fac-torsaffectingsurgicaldecision［J］．WorldJGastroenterol，2013，19(28):4526-4530．[3]MyersRP,ShafferEA,BeckPL.Gallbladderpolyps:epidemilology,natu