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鄄城县第二人民医院手术同意知情书患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：拟行手术日期：年月日术前诊断：拟行手术方式：拟行麻醉方式：拟定手术医师：术者：一助：拟行手术可能获益：□治愈疾病；□缓解病程进展；□减轻病人痛苦；□挽救病变器官功能；□消除可能发生的潜在严重隐患；□挽救病人生命；□明确诊断；□其他拟行手术主要解决问题：拒绝拟行手术可能导致的不良后果：□危急病人生命；□加重病情；□失去手术治疗机会；□引起各种严重并发症；□感染不能控制；□器官功能伤害；□其他；可能替代的方案：（包括方案名称、方案优缺点）方案1：腹腔镜胆囊切除术优点：手术创伤相对较小，恢复快。缺点：术中误伤率相对较高，有中转开腹可能。方案2：剖腹胆囊摘除术优点：术中误伤率相对较低。缺点：手术创伤较大，术后恢复慢。其他：手术可能带给您的意外风险及并发症：1、麻醉意外，严重时可危及病人生命，但发生率低，麻醉医师将有进一步交代。2、心、脑血管意外。3、术中、术后大出血，严重时可危及病人生命。如术中输血或使用血制品，医生将对具体事宜有详细交待。4、术中副损伤：解剖异常、书签评估不到的意外情况发生等是常见原因。大都能在术中及时发现并给予补救。若副损伤严重时则可能引起严重后果。5、围手术期发生循环、呼吸、肝脏、肾脏等系统和器官功能不良或衰竭，严重者影像功能或危及生命。6、术后剧痛：手术后均有不同程度的疼痛，医生将根据具体情况给予止痛治疗和相应处理。7、术后感染，包括呼吸系统、泌尿系统感染、切口感染等。8、术后切口愈合不佳，如脂肪液化、切口部分或全层开裂等，后期可能出现切口疝。9、术后血栓形成或脱落，如下肢深静脉血栓、肺栓塞等。10、其他意外情况。11、若行腹腔镜胆囊切除，则术中探查发现腹腔粘连较重，胆管解剖变异，则要中转开腹。术中发现胆管异常需要胆管探查术。发现肿瘤性病变，需扩大手术范围。12、若行腹腔镜胆囊切除，术后胆汁漏、腹腔出血，严重时需要再次手术。13、术后继发急性胰腺炎。14、术后胆管结石残留或新发。15、胆囊切除术后综合征；腹痛、脂肪泻、胆汁反流性胃炎。16、空气栓塞、高碳酸血症。特殊风险或主要高危因素根据患者的病情可能出现以下特殊并发症或风险；该手术预计需要支付的费用约元。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医生不能向患者保证手术的效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。尊敬的患者及家属：患者因病情需要，须在我院进行麻醉及手术治疗，根据医疗行政管理法则，我们已在术前向您详细说明了患者情况、麻醉、手术方法、及选择的依据：手术过程中及手术后可能出现的手术并发症、意外情况及有关的防范、处理措施等。我们将竭尽全力为您提供优质的服务，科学、认真、严肃、谨慎的进行手术和麻醉。绝大部分手术是安全的，疗效也是确切的。尽管如此，手术和麻醉毕竟也有很大的风险，不可避免地可能在某些患者身上发生手术、麻醉并发症和意外情况，因此，您必须认真阅读和理解这份《手术知情同意书》，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的合作。医生陈述：我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名：签名日期：年月日我已详细了解上述各项内容，对手术必要性、手术风险及相关并发症表示理解，同意手术。患者签名：签名日期：年月日如果患者无法前述知情同意书，请其授权人员在此签名：患者授权人员签名：签名日期：年月日