胆囊炎诊疗规范

急性胆囊炎治疗规范急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性验证，可起于血源性或肠源性细菌感染，多数为结石阻塞胆囊管，造成细菌感染所致。并可因胆汁滞留、代谢、神经和血管等其他因素引起，女性多于男性。【诊断】（一）临床表现1.腹痛发病初期即有中上腹和右上腹持续性疼痛，如胆囊管因炎性水肿或被结石嵌顿可出现剧烈绞痛，右侧肩背区有放射痛。腹痛前常有油腻饮食史或长期疲劳等诱发因素，疼痛好发于夜间平卧或体位变动时。2.发热一般在38~39℃，如胆囊坏疽、穿孔，可出现寒战高热和全身中毒症状。3.多数病人伴有恶心、呕吐等消化道症状，约有10~15%病人有轻度黄疸。4.体征右上上腹有明显压痛和肌紧张，炎症严重时可出现反跳痛，大多数病人Murphy’s征阳性，部分病人可在右上腹触及肿大胆囊，当炎性渗出较多或胆囊穿孔时，全腹可有压痛和反跳痛。背部右侧脊肋区皮肤感觉过敏，并可有明显压痛点（Boas点压痛），肝区或背部有叩击痛。（二）检查1.血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多，可有轻度血清转氨酶、碱性磷酸酶升高及血清胆红素上升。2.B超检查作为辅助诊断的首选，可发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆汁透声差，密度不均匀，常可发现结石强光团伴声影，胆囊周围可有渗液出现。3.其他检查少数产气杆菌感染者在腹部X线平片上可见胆囊壁和胆囊腔内有气体存在，在急性胆囊炎时不应做口服胆囊造影，以免发生意外。（三）鉴别诊断根据临床表现即可做出诊断。其中，右上腹痛的特点和限局性压痛是诊断急性胆囊炎的必要条件，如果还有右上腹肌紧张，诊断就更有把握。其他的体征和特殊检查结果一旦出现，更支持诊断。但应注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。【治疗】（一）手术治疗1．急性胆囊炎诊断明确者原则上宜手术治疗。有下列情况者尤应做急诊手术：（1）胆囊肿大，张力较高，压痛明显有坏疽，穿孔可能者。（2）胆囊已穿孔伴弥漫性腹膜炎者。（3）既往有慢性胆囊炎或胆囊结石病史，或曾有急性发作者。（4）经非手术治疗无效，病情加重引起胆管炎、胰腺炎者。2．手术应首选胆囊切除术。对病程较久、胆囊周围水肿粘连严重，解剖不清或病人全身情况较差，难以耐受胆囊切除术，胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎情况严重者可选用胆囊造瘘术，有黄疸的病人应加做胆总管探查术，或在术中做胆管造影确定胆总管探查的必要性。凡做胆囊造瘘术的病人应在术后3~6个月做胆囊切除术。（二）非手术治疗1．对于症状较轻的单纯性胆囊炎或病程较久（大于72小时）病情无加重者可先采用非手术治疗。2．非手术治疗应包括解痉镇痛、抗生素应用、纠正水电解质和酸碱失衡及全身支持治疗。在非手术治疗期间应严密观察病情变化。如症状、体征加重，应及时进行手术治疗。3．急诊手术前应做好充分术前准备，包括纠正水电解质及酸碱失衡、应用抗生素等。对于老年人及有重要合并症（如糖尿病、心脏病等）的病人应做好相应的检查和处理。慢性胆囊炎诊疗常规慢性胆囊炎常是胆囊结石和急性胆囊炎反复发作的结果，少数病人系胆囊管或胆囊先天性异常所致。【诊断】（一）临床表现1．病人以往常有反复发作胆绞痛及急性胆囊炎发作病史。2．临床上无明显典型特异症状和体征。病人常有腹胀、嗳气及脂肪泻等消化不良症状。需除外肝、胰、胃和十二指肠等其他脏器疾病。3．少数病人可合并胆总管结石，或结石嵌顿在胆囊颈部压迫肝总管，甚而产生胆囊--肝总管内瘘，导致黄疸（Mirizzi症）。（二）检查1．B超检查示胆囊壁增厚、毛糙，胆囊肿大、积水或胆囊萎缩。2．口服胆囊造影时胆囊常不显影。【治疗】慢性胆囊炎如症状明显，B超检查证实胆囊或胆囊管畸形、胆囊萎缩伴有胆囊结石等，均以手术切除胆囊为宜。若症状不明显亦可暂时取非手术治疗，但必须定期随访，一般为2~3个月做1次B超检查，如炎症未改善应改做胆囊切除术。非手术治疗包括利胆药物应用、口服助消化药物等。