胆总管一期缝合.

16杨兴武[e-mail]腹腔镜胆总管探查一期缝合16杨兴武[e-mail]2全球范围内胆石症中胆总管结石病发生率大约为10-33%，随年龄增长而有不同。目前胆囊结石在我国的发病率高达10％，并且呈上升趋势，临床上有15％-18％的患者合并有胆总管结石。处理原则：胆总管结石一旦发现或出现症状，应尽可能取出结石胆总管结石流行病学资料16杨兴武[e-mail]•胆总管结石的治疗16杨兴武[e-mail]胆总管结石治疗发展史188919081965199116杨兴武[e-mail]腹腔镜胆总管探查、T管引流术----主流术式自从Stokeretal成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查手术之后肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式1.StokerME,LeveilleeRJ,McCannJC,Jr.,MainiBS.Laparoscopiccommonbileductexploration.JLaparoendoscSurg1991;1:287-93.16杨兴武[e-mail]局限性粘连性肠梗阻身体痛苦和心理压力T管脱落T管压迫致管壁缺血、坏死、胆汁漏胆道感染留置T管T管降低“微创”的优越性16杨兴武[e-mail]腹腔镜胆总管探查一期缝合能否不留T管16杨兴武[e-mail]腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普等数据库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计1204例，均为一期缝合或留置T管。Meta分析16杨兴武[e-mail]0.01,Z=4.50说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时一期缝合与留置T管手术时间对比16杨兴武[e-mail]一期缝合与留置T管术后住院时间对比P0.01，Z=7.31说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快16杨兴武[e-mail]一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比P0.01,Z=2.75说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等16杨兴武[e-mail]一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比P=0.11,Z=1.61说明无明显差异，未有统计学意义16杨兴武[e-mail]分析结果、结论两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免T管所带来并发症。16杨兴武[e-mail]手术方式•腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术16杨兴武[e-mail]主要手术方式胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合术胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术双镜联合治疗腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术16杨兴武[e-mail]我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索16杨兴武[e-mail]：未行胆囊切除的胆总管结石是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？学术共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌征的情况下，常规行胆囊切除Riskfactorsforrecurrentbileductstonesafterendoscopicpapillotomy.Gut2003;52:116-2116杨兴武[e-mail]一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例）方法：•全麻，四孔法•切口选择：经胆囊管vs经胆总管经胆囊管：胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。•胆道镜探查取石•5-0可吸收线，连续全层缝合•切除胆囊16杨兴武[e-mail]腹腔镜胆道镜16杨兴武[e-mail]结果：手术时间、引流时间、术后并发症无统计学意义肠道恢复时间、术后住院时间、住院费用具有明显差异手术均顺利完成16杨兴武[e-mail]术式优点：一次手术，住院时间、住院费用较少术式缺点：手术适应症要求严格、范围窄；需要较高的操作技巧；依赖高品质的仪器设备（如超细胆道镜等）LCBDE16杨兴武[e-mail]1、胆总管直径大于6mm，结石数量不宜过多；2、术中探查胆管结石已完全取净，缝合后不会因残留结石阻塞胆总管而引发胆漏；3、术中探查胆总管壁炎症、水肿较轻；4、术中探查胆总管下段、十二指肠乳头无水肿、狭窄，胆总管开口通畅；5、娴熟技术。手术适应症16杨兴武[e-mail]操作体会和注意事项•剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm，利于缝合打结操作；•切口选择于胆总管、肝总管与胆囊管交界处，此处血管分布较少；•切开胆管时不要偏向一侧，避免损伤胆总管3点/9点处血管；•切口周围小血管出血，尽量不用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用0.1%去甲肾上腺素生理盐水冲洗；•胆道镜探头可用脑室引流管套住，操作时可用腹腔钳钳夹辅助；•取石网蓝取石轻柔、准确，避免弹道损伤及拉碎结石；•取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，顺利通过十二指肠乳头•5-0可吸收全层连续缝合，针距、边距1.5mm，起止点超出切口2mm。十二指肠韧带间断缝合。16杨兴武[e-mail]满足适应症患者，首选单纯一期缝合16杨兴武[e-mail]二、双镜联合（47例）•LC+preoperativeERCP(42例)•LC+postoperativeERCP(5例LC后残留结石)•LC+intraoperativeERCP16杨兴武[e-mail]2.1LC+preoperativeERCP（42例）优势:微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术方案；劣势：1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案大多需要两次住院，实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3）即使术前ERCP取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为剖腹手术;4)ERCP并发症延迟LC手术。16杨兴武[e-mail]2.2LC+postoperativeERCP（5例）优势:术后ERCP对于LC术中偶然发现且不能即时行LCBDE的CBDS是重要补救治疗措施；劣势：1）缺点在于对ERCP的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失败，因如果ERCP取石失败,患者需行第三次手术治疗，而有研究资料显示ERCP选择性插管失败率达4-18%。2）即使术后ERCP成功相对于同步治疗其住院时间也明显延长。16杨兴武[e-mail]•LCBDE仅一次手术，ERCP需二次手术。•手术安全性：LCBDE优于ERCP。•住院时间、费用等：LCBDE优于ERCP。•术后生活质量：二者相当，但均优于开腹手术•ERCP在远期并发症如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增。1.EbnerS,et.SurgEndosc,2004,18(5):762-765.2.PouloseBK,etal.SurgEndosc.2006.3RogersSJ,etal.ArchSurg.2010.3.THOMASJ,etal.AmSurg.2007May;73(5):472-7.4.B.Topal.PK,etal.SurgEndosc(2010)24:413–416.5.TranterSE,ThompsonMH.Comparisonofendoscopicsphincterotomyandlaparoscopicexplorationofthecommonbileduct.[J].BrJSurg,2002,89(7):1495-1504.LCBDE与LC+preoperativeERCP/LC+postoperativeERCP16杨兴武[e-mail]2.3LC+intraoperativeERCP（同步双镜联合）16杨兴武[e-mail]16杨兴武[e-mail]缺点:1、人员组织，外科医生和内镜医生同步配合手术；2、体位为仰卧位，十二指肠乳头位置调整困难，增加了胆总管插管难度；3、全身麻醉的气管插管影响十二指肠镜操作；4、手术时间长优势：1、一次手术，一次麻醉；2、成功率高；3、并发症发生率低；4、住院时间短。同步双镜联合16杨兴武[e-mail]没形成评估体系和规范的手术操作流程同步双镜联合16杨兴武[e-mail]方法：采用四孔法胆道镜取石斑马导丝经胆道镜插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。将末端带快吸收线环的J形支架管套入斑马导丝向胆管远端推送，直至导管末端到达胆总管切口，退出导丝，胆道镜探查J型管在胆道内有无打折。以5-0薇乔线穿过导管末端的快吸收线环并缝合到胆管切口下角打结连续缝合胆总管切口三、胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术（5）16杨兴武[e-mail]型管优点(1)J型管：泌尿外科常用的双J管（型号9F）制作，导管上有许多侧孔，引流量大，可通畅引流胆汁及胰液；(2)导管末端快薇乔线在胆汁中第5天张力降低50％，9-14d张力为零，此时J形导管可自行排出；(3)在十二指肠腔内的J形环既可防止导管逆行进入胆道，又容易被肠蠕动和食糜推动而随粪便排出，避免导管滞留及退入胆道的可能；(4)J形支架导管为软质导管，可曲性好，不必顾忌导管会戳伤肠管，脱落后也不会因肠蠕动而损伤肠管；(5)J形支架导管能在X线及B超下显影，便于在术后正确掌握导管所在位置及脱落排出情况。16杨兴武[e-mail]适应症适用于大多数肝外胆道结石病例目前探索阶段要求的适应证：•术前B超、CT等检查未发现肝内胆管结石，•术中胆道镜检查明确无结石残留，无絮状物或较少，胆总管壁无明显充血水肿，无胆道狭窄。16杨兴武[e-mail]胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术理论上为一较理想术式刚开始尝试阶段，病例少，无数据证实16杨兴武[e-mail]单纯胆总管切开、I期缝合术同步双镜联合胆总管取石胆管内放J型支架管一期缝合术方向16杨兴武[e-mail]结论腹腔镜胆总管探查一期缝合术安全可行创伤小、恢复快、痛苦小、费用低避免了留置T管的缺陷但需严格掌握手术适应症，不可完全摒弃T管使用16杨兴武[e-mail]展望尝试总结寻求更好术式16杨兴武[e-mail]不能急于求成16杨兴武[e-mail]16杨兴武[e-mail]