胆总管切开取石

七病区护理查房日期主查人：李平主题：胆总管切开取石术2014.9.30参加人数：本科全体护士及护士长姜青、赵米米、战丽萍、于洪洁、孙爱萍、李平、谢福清、张婷婷、秦彦敏、王安妮、吴琦、张军英、林文静内容：李平：今天我们以二床于宜春为例共同学习胆总管切开取石术的相关知识。由姜青报告一下病例。姜青：患者女84岁，于8月15日因反复发热两周来院。查体：腹部平坦，右肋弓下见长约15cm陈旧切口瘢痕，无肠型及胃肠蠕动波，无血管曲张，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，莫非氏征阴性，肝区叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音3次/分。给予行相关辅查B超示1.肝内胆管多发结石并扩张，大者约19*13mm；2.胆总管内强回声团块，考虑结石，大小约47*16mm；3.胆总管扩张；4.肝左叶局限性液性暗区，考虑脓肿可能。为求进一步治疗，门诊以“胆总管结石”收入院。入院后完善辅助检查暂予抗炎、补液等对症治疗。8月16日行院内会诊以讨论患者能否耐受手术；继续抗炎、保护胃粘膜、补液治疗。8月25日在全身麻醉下行肝总管切开取石术+肝组织活检术，术后予以抗炎、化痰、保护胃粘膜、保肝、补液等治疗。术后患者仍间断发热，家属要求转上级医院治疗。患者出院后于“威海市立医院”继续住院治疗约18天，住院期间仍发热，最高时39.0c。9月22日患者无明显诱因出现便血，为鲜血便，大便次数增多，无里急后重，无大便干结，未予特殊处理，来我院就诊，门诊检查后以“胆总管结石术后，肝癌”收入院，现继续治疗中。于洪洁：胆总管结石的定义及分类胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。秦彦敏：胆总管结石的病因继发性胆总管结石原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害，这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结石是原发性胆管结石的组成部分，它可以原发于胆总管，也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆管下降。单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症，若与肝胆管结石合并存在，病理损害更加严重。王安妮：临床表现胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。胆管梗阻是决定性的因素，病情的轻重，进展的急缓和梗阻的程度（是否完全）和持续的久暂，胆道感染的严重程度，肝脏损伤的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛；患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST）导致严重的并发症甚至危及生命。谢福清：监别诊断原发性胆总管结石与继发性胆总管结石的不同点：1．原发性胆总管结石是以胆色素为主要成分的混合性结石，棕色、易碎，不定形颗粒物堆聚在胆管内形成；发病年龄轻，一部分患者曾“吐虫”或胆道蛔虫病史。2．继发性胆总管结石来源于胆囊内结石的下降，是胆囊结石病的并发症，而且胆囊本身已存在种种病损和（或）其他并发症，因而功能不完全或完全丧失功能。3．其他每次胆囊结石嵌顿，胆囊管阻塞和胆囊炎发作时，这种功能发生紊乱，同时还反射性引起胆管下端括约肌的痉挛、水肿致局部缺血和局部炎症发作，致肌纤维透明性变，若在排石过程中的有局部组织损伤，都渐次引起不断在修复过程中的括约肌纤维化缩窄，因而加重了继发性胆管结石急性阻塞胆管炎发作的程度。在急性发作期后的间期常致上腹不适，而在胆囊切除后，即使胆管内未留结石，亦可出现右上腹绞痛，低热和轻度短暂的黄疸，常经对症处理后缓解而忽视了这一常见病变，被冠之以“胆道术后综合征”从而模糊了病变的存在，延误了及时的诊治。原发性胆管结石，结石梗阻后反复发作的炎症损害和胆道高压，高位胆管常多有狭窄形成，而胆管下端的炎性损害在部分患者则常表现括约肌弛缓，类似于闭锁不全，肠液反流，使胆道感染发作更加频繁，也难以有效控制，这在临床上也是施行胆总管横断，另行胆-肠通路重建的原因和理由。孙爱萍：治疗胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重，保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系，具有重要性。一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，经皮肝穿刺胆道引流或经内镜乳头切开取石，放置鼻胆管引流减压，多能奏效。经非手术保守治疗12～24小时，不见好转或继续加重，如持续典型的Charcot’s三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应及时行胆道探查减压。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。战丽萍：胆总管结石并发病症1、急性化脓性胆管炎2、胆源性肝脓肿3、胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。4、胆源性肝硬化5、胆管癌6、胆源性胰腺炎张婷婷：有效治疗T管引流的目的引流胆汁、减轻胆道压力。支撑胆管，防止胆管狭窄。吴琦：T管引流的护理一.T管妥善固定：T管接引流袋后，用胶布固定于腹壁皮肤上，防管道脱落。二.保持T管有效引流：1.平卧位引流管高度应低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，防引流液逆流。2.T管不可受压、扭曲、折叠，应经常挤捏。3.定时更换体位，防引流管斜面紧贴组织造成引流不畅。4.血块及小结石堵塞管腔时，应反复挤压引流管或等到渗盐缓慢低压冲洗。三.观察并记录引流液的色、量、性状：正常成人每日胆汗分泌量约为600-1000ml或800-1200ml，呈黄色、稠厚无渣。术24h内引流量约为300-500ml，恢复饮食后可境到每日600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1-2天胆汗量混浊的红色或淡黄色，以后逐渐加深，呈黄色。张婷婷：四.严格无菌操作，预防感染：1.按无菌操作更换引流袋。2.在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，防引流液返流。3.遵医嘱预防性用抗生素。4.保护引流管口周围皮肤：每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒，T管周围垫以无菌纱布，局部涂氧化锌软膏或皮肤保护膜，防止胆汁浸渍皮肤引起破溃或感染，保持敷料清洁干燥，如有渗液，及时更换敷料。5.并发症的观察及护理：（1）黄疸：在T管引流通畅情况下，术后黄疸时间处长，可能是肝功能受损、胆管狭窄或术中损伤胆管等。应密切观察血清胆红素，肌注vk1，防抓伤皮肤，保持皮肤清洁。（2）出血：术后早期出血多由于止血不彻底或结扎血管线脱落所到，后期出血可能为T管压迫胆总管形成溃疡或局部炎症出血。应密切观察出血量，若第小时超过100ml、持续3小时以上，或病人血压下降、P细速、面色苍白等休克征象，应立即通知医生并配合抢救。（3）胆瘘：多因胆管损伤胆总管下段醒阻、T管脱出所致。注意观察腹腔引流情况，若切口处有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，提示有胆瘘发生。长期有胆瘘者，要保持水电解质酸碱平衡，纠正营养失调。6.拔管：（1）拔管指征：①术后两周，病人无腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清胆红素正常②胆汗引流是减少，每日少于200ml，色清亮③胆道造影显示胆管通畅，或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物④夹管试验阴性：饭前饭后各夹管1小时，逐渐增加到全天夹管1-2天无不适主诉。同时满足以上4个条件，可拔管。（2）拔管方法：拔管前先行T管造影，如显示通畅，再开放引流2-3天，使造影剂完全排出。继续夹管2-3天，仍无症状后给予拔管。（3）拔管后护理：拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1-2天会自行封闭。拔管一周内，观察病人体温、有无黄疸及腹部症状，应警惕胆汁性腹膜炎的发生。于洪洁：五、健康教育1.向病人解释T管放置的重要性，置管的时间，以便病人主动配合。2.嘱病人尽量穿宽松柔的衣服，以防引流管受压。3.引流管及引流袋始终保持在出口以下平面，防止引流液返流。六、.带管出院指导：（1）每日在同一时间更换引流袋，用碘伏消毒管口，记录引流液的颜色、量及性状。（2）引流管口定期换药，周围皮肤涂氧化锌软膏，若敷料渗湿，及时到医院处理。（3）在T管处出皮肤处标明记号，嘱病人随时观察是否脱出。（4）长期带T管者，应定期去医院冲洗。（5）避免提举重物或过度活动，防止牵拉T管而致其脱出。（6）定期复查，若发现引流液异常或身体不适等，应及时就诊。