胆总管结石护理.

胆总管结石护理查房许艳芳病史介绍护理体检相关知识护理诊断健康教育病史介绍患者徐朝富男68岁2290828患者于09年12月行胆囊切除术，10年3月行脾切除，10年11月行心脏瓣膜置换术。本次系“上腹部疼痛10天余”拟诊胆总管结石，胆道感染，胆囊切除术后，脾切除术，心脏瓣膜置换术后于7.16入院，入院后完善检查，予抗感染保肝护胃降酶等处理，排除手术禁忌于7.19行ERCP胆总管支架置入术。于7.25行胆总管切开取石+T管引流术，术后转ICU治疗。于7.29转入我科继续治疗。现治疗上予保肝抗感染退黄抗凝控制房颤等治疗。至8.13日患者生命体征平稳，神清，精神可，右腹T管引流在位，引流畅，切口敷料干燥，全腹软，下腹轻压痛，无明显反跳痛，双下肢不肿。检查7.4外院CT示：胆总管结石，脾切除术后。B超：轻度脂肪肝，胆总管结石(较大直径16*28*25mm）。7.18上腹B超：胆总管上段细小强回声伴胆道轻度扩张。7.26腹腔B超：腹腔积液，下腹部片状高回声。8.2腹腔B超：肠间隙积液。7.16心电图示：Af，st段改变。8.5心电图示：窦性心动过速。8.7引流液药敏+细菌培养：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌。P波消失，代之以大小不等形状各异的f波，频率为350-600次／分R-R间期绝对不等QRS波一般不增宽结石GGTTBILDBILIBILALBTPALTAST7.1628749.733.71636.47446577.2525636.727.49.334.977.7861367.2618167.5942.232860.464.4119.78.582259.5176.58334.969.634748.1151142.3115.726.627.554.73053生化WBCNEUHgBRBCPLTPTINRPT7.2510.7866.81574.881877.251.63197.2617.0884.11223.791547.261.4515.68.519.3973.21223.816498.54.343.18.1114.773.21153.695328.82.2723.7血常规DIC7.197.207.217.26血淀粉酶699115545644检查7.267.298.2K5.083.354.26NA133.6129.9134CL102.194.796体格检查入院神清，精神可，全身皮肤巩膜无明显黄染，肺部呼吸音稍粗，心率70次/分，心率不齐，心音S1强弱不等，上腹部压痛+，反跳痛-，无肌紧张，双下肢不肿。胆总管结石定义病理临床表现检查治疗相关知识肝内、外胆道系统胆总管结石指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。病理胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞继发感染管壁充血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血肝细胞损害胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆源性胰腺炎临床表现平时可无症状继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症腹痛结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐寒战、高热脓性胆汁返流入血，产生脓毒症黄疸波动性和间歇性常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关相关检查体检右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征实验室检查白细胞计数及中性粒细胞TB,DB;ALP;尿中胆红素，尿中、粪中尿胆元均影像学检查B超（首选）、CT、ERCP或PTC治疗1.外科手术治疗★手术原则：取尽结石解除梗阻去除病灶通畅引流手术方法：胆总管切开取石+T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术2.内镜治疗ERCPEST、ERBD、ENBD3.中西医结合非手术治疗舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时心房激动的频率达300-600次／分，心跳频率往往快而不规则，有时候可以达到100-160次／分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。危害肺栓塞脑栓塞血栓形成心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的主要手段，血栓栓塞是术后主要并发症之一。抗凝治疗护理诊断（术前）1.疼痛：与结石嵌顿胆总管下端，引起胆总管平滑肌痉挛有关。2.焦虑:与担心疾病预后有关。疼痛•病人疼痛评分小于3分。1.为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。2.指导病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。•患者7.18疼痛评分为3分。目标措施评价焦虑患者焦虑感减轻，积极配合治疗。1.耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。2.鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。3.对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。4.经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。•7月19日患者焦虑感减轻，积极配合治疗。目标措施评价护理诊断（术后）1.潜在并发症：急性胰腺炎肝脓肿胆道、腹腔内再次出血胆漏胆管狭窄结石残留、心律失常、血栓形成、猝死等。2.心输出量减少：与心律失常有关3.疼痛:与手术切口疼痛有关4.营养失调低于机体需要量：与摄入不足及消耗增高有关。5.有引流管引流失效的危险：引流管脱出引流阻塞逆行感染残余结石等有关。6.体温过高：与术后合并感染或对手术创伤的反应有关。7.有皮肤完整性受损的危险：与病重体弱，日久卧床有关。8.生活自理能力下降：与手术及术后放置引流管有关9.知识缺乏：缺乏保健及健康知识。潜在并发症：急性胰腺炎肝脓肿胆道、腹腔内再次出血胆漏胆管狭窄结石残留、血栓形成、猝死等。无并发症发生1.严格卧床休息，做好基础护理，加强巡视，协助患者日常活动，做好心理护理，满足患者合理要求。2.加强观察：包括生命体征、腹部情况、引流管引流的色、质、量，24小时尿量、各种化验结果，发现异常及时报告医生并协助处理。3.观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血，观察尿、便、痰液颜色、性状。4.及时补充电解质，维持水、电解质平衡，鼓励进高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食。目标措施5.各种治疗、护理动作要轻柔，延长针眼按压时间。加强腹壁切口及引流管的护理。6.做好肢体被动运动，促进血液循环，备好止血药物，定期检测凝血指标。7.持续心电监护，严密观察心电图波形，观察患者面色及精神状态等，及时发现异常。8.备好抢救物品，一旦出现出血、心律失常的征象，立即报告医生，并采用相应急救措施。至8.13未发生并发症。措施评价心输出量减少：与心律失常有关维持患者生命体征平稳密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率／律的变化。减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保持大便通畅，避免用力大便；给予吸氧，保持环境安静舒适，保持充足的休息和睡眠。准确记录出入量。备好急救药品和物品，保持静脉通路通畅。8.13患者生命体征平稳。目标措施评价疼痛病人痛感减轻或消失，疼痛评分小于3分。1.协助病人采取舒适的体位。2.使用非药物措施减轻痛苦（分散注意力，减轻痛苦）。3.在疼痛加重时遵医嘱给病人使用止痛药以增强病人耐受疼痛的能力。4.妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。5.咳嗽，深呼吸时用手按压伤口。6.记录病人对减轻疼痛措施的反应。患者7.30疼痛缓解，疼痛评分为2分.目标措施评价营养失调低于机体需要量营养基本满足机体需要。1.禁食水期间，静脉补液，防止水电解质紊乱。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。2.能进食后指导病人进食低脂、高蛋白、高糖、高维生素、易消化、少渣、少纤维素饮食。3.术后适量补充白蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。患者8.11白蛋白27.5g/l，继续予以上措施。目标措施评价体温过高病人体温维持在正常范围。1.按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充，保持口腔清洁2.予物理降温，必要时遵医嘱用药。3.预防外源性感染：保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。4.用药护理：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。8.3以后体温在正常范围内。目标措施评价有引流管引流失效的危险各引流管引流通畅1.予管道滑脱评分。2.定时挤压引流管，防止堵塞。3.巡视病房，保持双套管保持引流通畅。4.注意观察引流液的色、量及性质。5.妥善固定，防止扭曲、牵拉。8.2双套管拔除；8.13T管引流通畅，固定在位，管道评分3分。目标措施评价有皮肤完整性受损的危险皮肤完整无损。1.帮助病人每两小时床上翻身活动肢体，如病情限制皮肤有发红时及时用透明贴保护皮肤。2.每天温水擦浴按摩背部及骨突处数次，以促进局部血液循环。3.保持床单位干燥、平整无皱、无渣屑。4.协助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。5.保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染，及时换药。病人至8.13没有出现皮肤破损。目标措施评价生活自理能力下降病人生活需要能得到满足。1.备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。2.保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平整干燥。3.提供合适的就餐体位，食物温度适宜，软硬适中。4.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。至8.13得到有效的照顾，基本满足患者生活需要.目标措施评价知识缺乏病人术后能够适应疾病生活，出院时掌握饮食，T管的家庭护理等相关保健知识。1.提供一个安静没有干扰的健康教育环境。做健康教育时保持病人体位舒适。2.讲解相关知识前，让病人及家属明确健康教育的目的。3.允许患育者选择其认为最重要的和最想了解的内容。4.帮助患者者把所学到知识运用到日常生活中。5.鼓励病人提出问题，耐心给予解答。6.在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。患者至8.2能够适应疾病生活，8.13基本能够自述饮食及T管的相关护理。目标措施评价健康教育胆总管结石研究进展胆道结石往往病情复杂，单靠一种或两种内镜有时很难达到微创治疗的目的，因此需要三镜联合。术前利用十二指肠镜完成内镜下乳头切开取石、鼻胆管引流术，腹腔镜下行LC、胆总管切开，胆道镜完成胆道探查取石，冲洗胆道后或I期缝合胆总管，或置T管引流术。腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合应用完成LCBD，充分发挥各镜的优势，既提高诊断准确率，尽可能取尽胆管结石降低残石率，亦简化了胆石病治疗的操作难度，提高了微创治疗的成功率。三镜联合微创治疗胆总管结石是未来发展趋势，但由于其独特的治疗方式，并受条件及技术的限制，仍不能完全普及。微创治疗胆总管结石的研究进展刘树旺2011.3