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护理查房一例胆总管结石患者的围手术期的护理肝胆血管外科主讲人：武前红指导老师：卢倩目录•1病史介绍•2护理查体•3护理问题及措施•4疾病相关知识•5诊疗新进展1.病史介绍患者:34床性别:女年龄:77岁姓名：吕友英住院号:201522540患者系上腹痛伴发热40小时于2015年7月5日入院。2年前“胆管结石”行手术治疗。有慢性支气管炎，心律失常，血糖升高病史。测T:38.9℃，P:86次∕分，R:21次／分BP:158／92mmHg。体格检查：神清，腹平软，右上肋缘下见陈旧性手术疤痕，长约10㎝，愈合良好，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，上下肢无浮肿。1.病史介绍辅助检查:1.既往上腹部CT示:胆总管结石初步诊断:为胆总管结石、胆道术后、慢性支气管炎、心律失常、糖尿病1.病史介绍7.6项目结果参考值单位血生化总胆红素26.50↑3~24umol/l直接胆红素18.30↑0~10umol/l谷丙转氨酶81.10↑7~40u/l谷草转氨酶116.50↑13~35u/l碱性磷酸酶638.30↑iu/l30~120谷氨酰转酞酶583.70↑u/l10~60总蛋白54.20↓65~85g/l白蛋白31.10↓40~553.87~6.16g/lmmol/l葡萄糖11.5↑血常规白细胞9.73↑3.5~9.510^9/L1.病史介绍辅助检查:2.心电图示：房颤心率84次/分ST段改变3.我院超声示：胆囊切除肝内外胆管扩张胰管轻度扩张4.护理检查：疼痛为阵发性，伴眼黄尿黄。无恶心呕吐。神清，腹平软，右上肋缘下见陈旧性手术疤痕，长约10㎝，愈合良好，右上腹轻压痛。1.病史介绍患者完善相关检查于7月15日拟行胆总管切开取石+术中胆道镜术，但患者入手术室后发现心率快，最高达190次/分，与患者家属沟通后，取消手术，请心内科会诊。患者完善相关检查和术前准备于7月20日在全麻下行胆总管切开取石+术中胆道镜术，术后诊断：胆总管结石。测BP:140／70mmHgP:76次∕分T:36.3℃R:20次／分。手术过程顺利，术后病人安返。术后全麻后护理常规、妥善固定各引流管、定时挤压保持引流通畅、做好标记。并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、止血、营养支持治疗,静脉镇痛泵使用中给予吸氧，心电监护，保留导尿，注意观察生命体征，，文氏孔引流及T管引流情况。引流管：T管一根，腹腔引流管：引流出淡血性液体，保留导尿管一根，引流出淡黄色液体，各予妥善固定、挤压、保持通畅。1.病史介绍主要护理经过7.20术后严密监护，吸氧，心电监护并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、保肝、止血、雾化吸入、营养支持治疗7.219:00停吸氧11:00协助取半卧位7.220:23患者白天至现在尿量600ml，遵医嘱予呋塞10mgiv9:00文氏引流管拔除，尿管夹闭，镇痛棒拔除13:00心电监护停止7.239：00遵医嘱拔除尿管，小便自解7.2423:00患者体温38.8℃医嘱予地塞米松10mg静推。现患者保留T管，生命体征平稳，嘱其适当活动。1.病史介绍项目7.207.217.227.23T管200ml200ml390ml300ml600ml拔除，小便自解尿管文氏引流管70ml10ml拔除2.护理查体1.生命体征2.切口敷料3.引流管情况4.饮食5.活动6.排泄情况7.生活自理能力3护理问题及措施术前：7.5P1：腹痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关I:①密切观察生命体征及病情变化，如有异常及时报告生。②估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素。③卧床休息。禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛20157.6O:患者自诉疼痛缓解。3护理问题及措施术前：7.515:50P2:体温升高(T38.8℃)与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关I:①观察患者体温的变化。②给予适当松开盖被③给予温水擦浴等物理降温，物理降温后体温未下降，遵医嘱给予地塞米松5mgiv。④检测患者体温变化。7.611:00O:体温36.7℃恢复正常。3护理问题及措施术前:7.5P3：有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关I:①提供相关知识：胆道结石病人常囚胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。②注意观察患者的皮肤情况。③指导病人修剪指甲不可用手抓挠皮肤，防止破损。④保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。⑤瘙痒严重者，遵医嘱给予外用药物或其他治疗。7.6~7.19O:患者皮肤粘膜无破损和感染。3护理问题及措施术前：7.5P4:营养失调低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关。I:①对梗阻未解除的禁食病人：通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。②对梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。7.19O:患者营养状况得到改善。3护理问题及措施术前：7.6P5:知识缺乏缺乏胆石症和胆道镜手术的相关知识。I:①告知患者及家属疾病的原因。②向患者讲解疾病的临床表现。③向患者讲解相关检查的注意事项。7.7O:患者掌握手术相关知识，配合治疗。3护理问题及措施术后：20157.2013:00P6：切口疼痛I:①监测生命体征，观察切口疼痛持续时间及性质。②静脉镇痛泵持续使用。③保持环境安静，减少不良刺激。④必要时遵医嘱予止痛药物。⑤协助取舒适的卧位。7.24O:患者自述疼痛缓解。3护理问题及措施术后：7.20P7:引流管护理I:①引流管妥善固定，定时挤压保持引流管通畅。②加强观察引流液的颜色、性状和量③引流管标识明确，悬挂防脱管标识。④预防感染，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。引流管口周围皮肤以无菌纱布覆盖（T管），保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。⑤平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（导尿管）逆流引起感染。7.22O：文氏引流管拔除。7.23O：导尿管拔除。3护理问题及措施术后：7.20P8T管的护理1.放置T管的目的和作用：①引流胆汁和减压②引流残余结石③支撑胆道④经T管溶石和造影2.T管的护理：①加强观察②妥善固定引流管用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。③保持引流通畅：避免T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。④观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的，量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800～l20Oml,呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300~500ml，恢复进食后，每日可有600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多．常提示胆管下端梗阻．应进一步检查，并采取相应的处理措施。⑤定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作3护理问题及措施T管拔管的护理：若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管1～2日，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2～3日，病人仍无不适时即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1～2日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。3护理问题及措施术后：7.20P9：自理缺陷与术后切口疼痛有关I:①协助病人满足正常生理需要，如协助洗漱、擦洗等。②保持床单位清洁。干燥和平整，定时翻身，并观察受压皮肤情况。7.24O:患者日常生活功能评分？分。3护理问题及措施术后：7.2423:00P10:体温升高（T38.8℃）：与术后吸收热或术后感染有关I:①观察患者体温的变化。②给予适当松开盖被③给予温水擦浴等物理降温，物理降温后体温未下降，遵医嘱给予地塞米松10mgiv。④检测患者体温变化。⑤控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。O9患者体温恢复正常（T：？）。3护理问题及措施术后：7.20PC:出血I:①观察腹部体征及生命体征变化。②观察各引流液的颜色、量、及性状。③观察患者切口敷料有无渗出。④观察患者神志及尿量。⑤心电监护，密切观察血压、心率变化。7.23O:文氏引流管及导尿管拔除，无出血症状。3护理问题及措施术后：7.20PC：胆漏与胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅有关I:①观察切口敷料处有无黄绿色胆汁样液体渗出。②能进食时，鼓励进低脂、高蛋白、高维生素，少量多餐。③长期大量胆漏者，遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平衡。④做好引流管的护理。7.24O：胆瘘发生。3护理问题及措施术后：7.20P13：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关I：①鼓励患者早期床上活动，定时翻身叩背②注意观察患者的皮肤情况。③指导病人修剪指甲，不可用手抓挠皮肤，防止破损。④保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。7.24O：患者皮肤粘膜无破损和感染。3护理问题及措施术后：7.20P14:知识缺乏关于术后相关知识I:①告知患者术后禁食的目的及时间。②告知患者术后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因解除其焦虑情绪。③告知患者术后合理饮食的原则如少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食、少吃含脂肪多的食品。④告知患者术后的相关注意事项。7.21O：患者已掌握疾病相关知识。3护理问题及措施术后：7.21PC肺部感染与术后长期卧床有关I：①观察患者咳嗽咳痰情况②定时给予患者翻身、叩背，鼓励患者进行有效咳痰③吸氧，遵医嘱给予其氨溴索雾化吸入④鼓励患者早期进行床上翻身运动7.24O:患者未出现肺部感染3护理问题及措施术后出院患者的健康教育：1.饮食指导：饮食宜清淡，低脂饮食，注意饮食卫生2.定期复查：出现腹痛、黄疸、发热、厌食等症状时及时就诊3.带T管出院病人的指导：穿宽松柔软的衣服，淋浴时可用塑料薄膜覆盖引流管处，以防感染，避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管导致管道脱出。出现引流异常或管道脱出时及时就诊。4疾病相关知识1.胆道系统的解剖知识：胆汁的生成、分泌和作用生成由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁800～1200ml分泌受神经内分泌的调节作用乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等4疾病相关知识2.胆石症：包括发生在胆囊和胆管内的结石，是:道系统常见病和多发病。在我国，胆石症的患病率为0.9%~10.1%，平均5.6%，女性与男性的比例为2.57：1。4疾病相关知识3.胆石症的分类：（按结石所在部位）（1）胆囊结石（2）肝内胆管结石（3）肝外胆管结石4疾病相关知识3.胆石的分类：（按结石的化学成分）（1）胆固醇结石（2）胆色素结石（3）混合型结石4疾病相关知识病因：（1）胆道感染：胆汁淤积、寄生虫或细菌等引起胆道感染（2）胆道异物：如虫卵和蛔虫的尸体亦可成为结石的核心(3)胆道梗阻(4)代谢异常:胆汁中胆固醇浓度明显增高（5）胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞（6）其他：雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和。4疾病相关知识相关检查：1.B超：是诊断胆道疾病的首选方法2.超声内镜EUS:是一种直视性的腔内超声技术3.放射学检查：经内镜胰胆管造影ERCP、PTC、MRCR4.胆道造影5.胆道镜检查4疾病相关知识临床表现：取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。4疾病相关知识(1)腹痛：阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。其原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平