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1胆总管结石概述、定义胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。病因胆总管病因继发性胆总管结石原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害，这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结石是原发性胆管结石的组成部分，它可以原发于胆总管，也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆管下降。单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症，若与肝胆管结石合并存在，病理损害更加严重。临床表现胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。胆管梗阻是决定性的因素，病情的轻重，进展的急缓和梗阻的程度（是否完全）和持续的久暂，胆道感染的严重程度，肝脏损伤的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。2胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛；患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST）导致严重的并发症甚至危及生命。鉴别诊断：1.传染性肝炎患者有传染的接触史，在出现腹痛和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力，食欲不振等，其腹痛为肝区的钝痛，多不放散，黄疸出现迅速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈双相反应，本症患者起病初期即有体温升高，但白细胞之增减不定，而淋巴细胞常有增加，肝功能试验在病变初期即有明显减退，颇为突出。2.胆道蛔虫病患者年龄一般较轻，多在30岁以下，发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感，发作时常伴有恶心呕吐，常可吐出蛔虫，黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热，腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。3.胰头癌患者年龄一般较大，多在50岁以上，发病隐晦，往往先出现黄疸而后方伴有腹痛(以往无相似的腹痛黄疸史)，黄疸属进行性，可发展至甚深程度而无波动表现，其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后，将3始终为陶土状;尿中尿胆素原也常为阴性，因阻塞往往是完全性，腹痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉，即使病程已久，通常也多无感染的症状，体温和白细胞将始终正常;但其病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现，范登白试验为直接强阳性反应，其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。诊断1、病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。2、有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。3、血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动;肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。4、静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP、CT等检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。5、B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。6、胆道水成像可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。治疗（一）原发性胆总管结石治疗：41.非手术治疗1)围手术期护肝治疗（护肝片，舒肝宁等），纠正凝血障碍，抗感染（可采用头孢二代及三代抗菌素）。术前可采用经皮肝穿胆管引流（percuteneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD）/鼻胆管引流（endoscopicnasobiliarydraige,ENBD）减黄，控制感染。2)肝内胆管无结石者，可行内镜括约肌切开（endoscopicsphincterotomy，EST）及取石术。2．手术治疗1)有下列情况者宜行胆总管切开探查：绝对指征：（1）胆总管中触及结石或其他异物。（2）黄疸合并胆管炎。（3）术前胆管造影显示胆总管异物影。（4）术中造影显示胆总管结石。（5）穿刺呈脓性胆汁。相对指征：（1）黄疸史或胰腺炎史。（2）胆总管扩张直径〉1.5cm。（3）胆囊内结石细小，估计可通过胆囊管。2)胆总管切开取石术，结石清除后需放置T管引流。术中应将病变的胆囊一并切除，肝下间隙宜放置引流管。3)单纯的结石嵌顿于壶腹部，可经胆道镜碎石后取净结石。胆总管下端狭窄或结石嵌顿于壶腹部，其他手段难以取出者，可行十二指肠切开Oddi括约肌成形术，并将结石清除。4)胆总管复发结石，尤其是明确伴有肝内胆管结石者，结石清除后可考虑行胆肠内引流术。（二）继发性胆总管结石治疗51．非手术治疗胆囊已切除者，首选EST。2．手术治疗胆管切开取石、T管引流，同时应将胆囊切除；或行EST加腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）。术后并发症及处理胆管残留结石一、定义胆管残留结石(residalcholedocholithiasis)是因胆石病施行手术治疗时，未能取净胆管内结石所致。多在术后经T管造影发现，或术后出现症状后行检查证实。二、诊断1．临床表现1）病史：既往有胆石病手术史。2）症状：胆管残留结石引起胆管梗阻或胆管炎症时，可表现为Charcot三联征或Reynolds五联征。3）体征：右上腹压痛、黄疸等体征，也可以无明显阳性体征。2．辅助检查1）实验室检查：可出现血白细胞升高、转氨酶升高、血清胆红素升高等。2）影像学检查（1）B超可发现残留结石的数目、大小、部位及胆管扩张情况。（2）T管造影是术后残留结石最简单的诊断方法。（3）MRCP、ERCP或PTC，可以明确诊断。63）其他检查经纤维胆道镜检查、取石。三、治疗1．非手术治疗1)可试用溶石疗法（仅限于胆固醇结石）或排石疗法。2）胆道镜取石：术后40天以上用纤维胆道镜经T(U)管窦道取石。2．手术治疗1)内镜下行十二指肠乳头括约肌切开取石适于肝外胆管结石。2)再手术治疗内镜取石失败者。胆道出血一、定义胆道出血(hemobilia)是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的原因之一，以肝内胆管出血常见。可继发于胆道感染、胆石压迫、手术后或外伤后，以及肝胆系统的肿瘤和出血性疾病，最常见病因是胆道感染。二、诊断1．临床表现1）病史：相关的胆道疾病或胆道手术、外伤史。2）症状：剧烈的右上腹绞痛，畏寒、发热，呕血、便血，胆道引流管引流出血液或血性胆汁。出血呈周期性。3）体征：黄疸，右上腹压痛，出血量大时可出现失血性休克表7现。2．辅助检查1）实验室检查：红细胞减少，并发感染时白细胞增加。肝功异常。2）影像学检查（1）选择性肝动脉造影是最有价值的方法，可明确诊断出血部位。（2）内镜检查用以排除其他来源的上消化道出血。3．鉴别诊断须与其他疾病引起的上消化道出血鉴别。三、治疗1．非手术治疗出血量不多，无重症胆管炎表现时，采取输血、输液、使用止血药和抗生素治疗。2．手术治疗适应证：1）反复发作的大出血，特别是出血周期越来越短者。2）合并严重胆管感染必须手术引流者。3）胆肠内引流后发生胆道大出血者。4)原发疾病需要外科手术治疗者。手术方式：1）胆总管探查加T管引流：仅用于严重胆道感染和不能耐受复杂手术者。2）肝切除术：适用于可切除的肝癌肝功能良好者；良性肝脏肿8瘤；局限性肝内慢性感染；已确定出血来源但未能明确出血病灶性质；合并肝外伤需行肝叶切除。3）选择性肝动脉造影加放射介入栓塞治疗。胆管损伤及良性胆管狭窄一、定义胆管损伤(bileductinjuries)大多数由手术引起，极小部分由外伤引起。胆管损伤很少单独发生，多伴有肝、十二指肠、胰腺和大血管损伤。医源性胆道损伤(iatrogenicbileductinjuries)是指外科手术过程中造成的胆管损伤，是良性胆管狭窄最主要原因，多发生在胆囊切除及不适当的、粗暴的胆管探查时。二、诊断1．临床表现1）胆管损伤：常有右上腹持续性疼痛，表现为腹膜炎体征。开放性损伤患者可见伤口有胆汁渗出。剖腹探查可见局部有胆汁流出。2）医源性胆管损伤（1）术中发现被切断的管道内有胆汁流出。（2）术后胆汁可以自引流物或手术伤口流出，未放置引流者出现腹膜炎表现。3）良性胆管狭窄患者在术后远期出现反复发作的胆管感染和黄疸。如未及时治疗，可出现胆汁性肝硬化的表现。2．辅助检查1）实验室检查：并发感染时白细胞增加，胆红素增高。92）影像学检查（1）B超、CT：可以提供肝胆管狭窄近端扩张的程度、范围和有无结石的征象。（2）ERCP：可见胆管中断、狭窄或造影剂溢出胆管，进入腹腔。（3）MRCP：可显示胆管狭窄部位及近端胆管扩张程度；（4）腹腔引流管造影若胆道系统显影，可了解损伤部位、程度。三、分型以确认的胆管狭窄的Bismuth分型（该分型通常也适用于胆管损伤分型）：Ⅰ型：肝总管或主要胆管残留≥2cm。Ⅱ型：肝总管残留＜2cm。Ⅲ型：左右肝管汇合部完整；左右肝管系统相通。Ⅳ型左右肝管汇合部普损坏；左右肝管分离。Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+副右肝管狭窄。四、治疗主要在于手术中严谨操作，预防损伤的发生。处理方式及效果受以下几个重要因素影响：（1）损伤发现的早晚；（2）损伤位置的高低（即类型）；（3）损伤胆管的局部血供状态；（4）是否合并感染。1．术中处理术中及时发现胆管小的裂伤，损伤范围＜0.5cm10时可予以修复或成形；胆管横断伤，如张力不大，可行胆管对端吻合术；以上情况均应同时放置T管，术后带管支撑4—6周，如果不能做到精确的粘膜对粘膜吻合，支架管应放置6个月以上。如对端吻合困难或胆管壁缺损1.5cm，则应行胆管空肠Ronx-en-Y吻合术。2．漏的处理如早期发现伴有胆汁性腹膜炎，应再次手术，放置引流，视损伤及胆管局部情况决定是否同时处理胆管损伤。若发现较晚，炎症严重，则应保持通畅引流至炎症消退后行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。3．良性胆管狭窄的处理可将狭窄近端胆管（肝管）成型后与空肠行Roux-en-Y大口径吻合术。手术难以处理或无法耐受手术的高危病人可采取气囊扩张、支架引流的方法。良性胆管狭窄单纯放置支架管的长期疗效尚有争议。手术难以处理的双侧多处胆管狭窄，伴有胆汁性肝硬化、门静脉高压或肝衰竭前期可考虑肝移植。参考文献：肝胆外科诊疗指南/中华医学会编著。人民卫生出版社2006.12