胆管癌伴梗阻性黄疸病人护理查房

胆管癌伴梗阻性黄疸病人护理查房责任护士介绍病情：40床，梅申谋，男，52岁，于10.16号8:20入院，T36.5，p74，R20，BP140/90，患者系胆管癌行PTCD术后四月，上腹痛一周伴纳差，腹平软，右上腹及剑突下压痛阳性，右上腹PTCD管引出棕黄色胆汁，量约200-500ml，患者既往有血糖偏高史，入院后查空腹血糖12.18mol/l，餐后血糖12.13mol/l，糖化血红蛋白11.3mol/l，生化检查提示肝功能损害，患者压疮评分17分，跌倒评分30分护士长：针对该病人的相关疾病学习一下相关疾病知识1PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。2适应证：1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。术前准备：1，术前常规检查血常规，血胆红素，凝血功能。2，术前禁食8-12小时，术前肌注阿托品0.5mg，安定10mg，术前测定血压，心率。3，心理护理，耐心做好病人及家属的心理辅导工作，解释行PTCD穿刺的目的，意义，方法。介绍同种治愈好转或成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。术后护理：1,术后患者应绝对卧床休息6小时，注意血压，脉搏，呼吸变化以及有无发热，腹痛等症状，禁食6小时，如无不良反应，可进清淡易消化的低脂流质如米汤，菜汁等。2，引流管的护理1)保持引流管通畅，避免扭曲，受压，折叠及滑脱，定期从引流管的近端向远端挤捏，每天更换引流袋，保持引流管始终低于伤口，以防胆汁逆流。2)妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育，如：从引流管侧上下床，翻身时动作不宜过大。3)防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位，站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流引起感染。4)每日更换引流袋，严格执行无菌技术操作。5)引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应和引起穿刺口的感染。6)观察并记录引流管引出胆汁的量，颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁量约为300-700ml，呈黄绿色，清亮，无沉渣。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞，扭曲，受压，折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若引流管堵塞或脱出，应立即汇报医生，配合医生及时处理。若引流量超过1000ml，应密切观察电解质情况，防止电解质紊乱，做好饮食指导。术后24小时内引出少许血性液体是正常情况，若引出大量血性液体，说明可能出现了出血，立即汇报医生，遵医嘱给予止血等对症治疗，并密切观察病人的生命体征和腹部体征的变化。3并发症的观察与护理：1)胆道出血：主要原因是穿刺时损伤肝内血管，同时肝脏在穿刺点处裂伤所致，另外长期胆道阻塞的病人，肝功能受损导致凝血功能障碍。术后应密切观察生命体征及腹部体征的变化，观察穿刺口有无渗血及引流液的颜色。2)胆道感染：主要原因是胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严；内外引流后，肠内容物在腹压增加时逆行胆道致胆道感染；长期胆道梗阻病人，其本身机体免疫力弱，易导致感染。术后应严密监测体温的变化及引流液的性质，保持引流管通畅。3)胆汁性腹膜炎：主要是引流管脱落或穿刺置管失败，反复穿刺，大量胆汁漏至腹腔所致。患者一旦出现持续性右上腹疼痛并阵发性加强，并伴有压痛及反跳痛，寒战高热，烦躁不安，白细胞明显升高应立即汇报医生，同时应密切观察神志及生命体征的变化。术后应嘱患者及家属注意妥善固定好引流管，防止牵拉脱落。4)导管堵塞：导管堵塞是造成引流失败及继发胆道感染的重要原因。因此术后应每日往离心方向挤压引流管1-2次。针对该病人提出如下护理诊断：1，潜在并发症：低血糖反应措施：1，遵医嘱正确注射胰岛素，做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。2，每次注射前试纸法测血糖，如低于10mol/l，不宜注射胰岛素，严防低血糖反应。3，一旦出现低血糖反应，如心慌，出冷汗，脉速，乏力，饥饿感等，应立即测血糖，迅速给病人服甜食或糖水，必要时静脉注射50%的葡萄糖。评价：患者暂无低血糖反应发生。2，有引流管效能下降的风险措施：1，反复向患者及家属强调引流管的重要性及自我护理知识。2，保持引流通畅，定时离心方向挤压引流管，如有阻塞，立即汇报医生，配合医生冲洗引流管。,3，观察并记录引流液的颜色，性质及量，如有异常，及时处理。评价：引流管引流通畅，量色正常。3，焦虑与恐惧：与腹痛，放置引流管，担心疾病预后有关措施：1)向病人讲解行PTCD术的目的，意义，取得病人的理解和配合。及时向病人提供有利于治疗康复的信息，树立战胜疾病的信心。2)加强与病人的沟通，耐心倾听病人的主诉，针对性的给予心理疏导。3)鼓励家属和亲友给予病人关心和支持。评价：患者暂无出现焦虑，恐惧。4，疼痛：与肿瘤浸润，局部压迫及放置引流管牵拉有关。措施1，协助患者取舒适卧位，多卧床休息，指导有规律深呼吸，分散注意力等2，指导按时服用止痛剂。评价：患者目前疼痛能忍受。5，营养失调，低于机体需要量。与肿瘤所致的高代谢状态，纳差摄入减少有关。措施：1，营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。2，对于因疼痛，恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可适当用药物控制症状，鼓励病人尽可能经口摄入营养素。3，指导病人进食高营养，高维生素，低脂肪，低糖食物，多食新鲜蔬菜，含糖分少的水果，增强抵抗力。4，若后期病人出现营养严重失调，可经静脉补充营养。评价：患者目前营养尚可。6，有感染的危险与手术创伤，放置引流管，胆汁淤积，机体抵抗力低有关。措施：1，每天定时开窗通风，保持室内空气清新，减少探视人员。2，遵医嘱正确使用抗生素。3，为患者治疗护理及更换引流袋时严格执行无菌技术操作。4，监测体温变化，如出现高热，指导病人物理降温方法，必要时使用药物降温，嘱多饮水，协助更换汗湿衣服，床单，保持清洁干燥。评价：患者目前无明显感染症状。7，知识缺乏：缺乏糖尿病饮食，引流管护理相关知识。措施：1，责护加强宣教，必要时每天重复，发放健康教育宣传单加深印象。2，必要时请糖尿病专科护士会诊，制定个性化的糖尿病饮食。3，针对引流管护理，责护亲自示范，直至病人掌握。评价：病人基本掌握相关知识。8，自理能力缺陷：与引流管放置有关。措施：1，护士加强巡视病房，了解病人需要，及时满足病人需要。2，做好晨晚间护理。评价：病人需要得到及时满足。2评价评价444价33pin34、5