BiliaryTractDiseases胆道疾病胆石症:胆囊结石胆管结石(肝外、肝内)胆道感染:胆囊炎胆管炎(化脓性、硬化性)Glisson鞘Glisson’scapsule结缔组织鞘,包绕肝内胆管,肝动脉以及门静脉Hartmann’s袋Hartmann’spouch胆囊颈上部呈囊性扩大,称Hartmann's袋,胆囊结石常滞留于此处Heister瓣ValvesofHeister胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞,Heister瓣(功能?)胆囊三角Calot三角Calot’sTriangle胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角称为胆囊三角。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此处穿过,可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要的标志胆汁生理功能1.乳化脂肪:胆盐+脂肪→脂肪微粒→容易吸收2.胆盐:抑制肠内致病菌生长繁殖;抑制内毒素形成3.刺激肠蠕动4.中和胃酸胆汁分泌的调节a.迷走神经↑,交感神经↓b.促胰液素、胰高血糖素、肠血管活性肽→促分泌c.生长抑素、胰多肽→抑分泌胆管的生理功能:输送胆汁到胆囊十二指肠分泌胆汁胆囊的生理功能Mainfunctionsofthegallbladder①---toconcentrateandstorehepaticbileduringthefastingstate浓缩储存胆汁②----todeliverbileintotheduodenuminresponsetoameal排出胆汁③----tosecretglycoproteinsandhydrogenions→mucusbarrier分泌“whitebile”胆囊管梗阻,胆汁中胆红素被吸收,胆囊黏膜分泌黏液增加,胆囊内积存的液体呈无色透明,称为白胆汁。DiagnosisofBiliaryTractDiseasea.Ultrasound:无创、安全、快速、简便、经济、准确。首选超声显示:上段肝外胆管>5mm、中下段肝外胆管>10mm即表示胆管扩张超声诊断其他胆管疾病胆囊炎胆囊及胆管肿瘤胆道蛔虫先天性胆道畸形B超引导下穿刺、造影、引流、取石b.Theabdominalplainfilm15%胆囊结石胆道内积气胆肠内瘘、Oddi括约肌功能失常胆囊壁内气泡─产气杆菌感染c.AbdominalCTscansd.PTC经皮肝穿刺胆道造影e.ERCP内镜逆行胰胆管造影f.Cholangioscopy胆道镜g.MRI---MRCP胆石病cholelithiasis常见病多发病胆囊结石男∶女=1∶3ClinicalPresentation1.无症状胆囊结石:静止性胆囊结石2.有症状胆囊结石:3.消化不良----“胃病”(易误诊)4.胆绞痛:典型症状,夜间发作,持续剧痛,剑突下或右上腹;间隔周、月、年发作5.MirizziSyngromeP455继发性病变①胆囊积脓------化脓性胆管炎②继发性胆管结石③胆源性胰腺炎④诱发胆囊癌:---胆囊肠道瘘--胆石性肠梗阻Diagnosis①病史②体检③影像检查:B超口服胆囊造影CTMRI治疗:非手术:体外震波碎石;溶石;排石手术:胆囊切除术为什么不用“取石保胆”的方法治疗胆囊结石?有症状胆囊结石手术无症状胆囊结石手术观察胆囊切除术时行胆总管探查术的指征:1.术前已证实或高度怀疑有胆总管结石2.术中扪及胆总管内结石\蛔虫或肿块①胆总管外径1cm.壁厚②小的胆囊结石③胰腺炎表现④穿刺脓性/血性胆汁或泥沙样胆石颗粒为什么要做气腹?1)注入气体使腹腔膨胀,形成足够的手术空间,利于医生手术2)利用气体压力,挤开肠管、大网膜等器官,以保证手术顺利安全3)使用二氧化碳气肝外胆管结石Pathology①胆管梗阻②继发感染③肝细胞损害胆汁性肝硬化④胆源性胰腺炎临床表现:无症状Charcot三联症:腹痛,寒战高热,黄疸体征深压痛----腹膜刺激征、胆囊肿大胆总管结石Choledocholithiasis梗阻性黄疸诊断:①Charcot三联症:腹痛+寒战高热+黄疸②体征③影像学:B超、PTC、ERCP、CT④鉴别:肾绞痛、肠绞痛、壶腹部癌胰头癌治疗:手术治疗原则:1-取尽结石2-解除狭窄梗阻,去除感染病灶3-通畅引流方法:1、胆总管切开取石+T管引流术2、胆肠吻合术(胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术)3、Oddi括约肌成形术4、经内镜下括约肌切开术(EST)小结:1)胆道的解剖--胆道的生理2)胆道疾病的特检方法3)胆石病分类4)胆囊结石5)胆管结石(肝外)思考题:P4551)胆石病的分类2)胆囊结石的手术指征3)LC与OC优缺点的比较4)什么是Charcot三联症开腹胆囊切除术OpenCholecystectomy(OC)腹腔镜胆囊切除术LaparoscopicCholecystectomy(LC)对于有症状和或并发症的胆囊结石,首选LC,与OC相比同样有效,而且具有恢复快、损伤小、疼痛、瘢痕不易发现等优点。病情复杂或没有腹腔镜条件也可作OC下列情况应考虑手术治疗:①结石数量多且结石直径≥2~3㎝②胆囊壁钙化或瓷性胆囊③伴有胆囊息肉>1㎝④胆囊壁增厚>3㎜⑤儿童胆囊结石:无症状者,原则上不进行手术胆道感染急性胆囊炎(急性结石性胆囊炎,急性非结石性胆囊炎)1)病因:胆囊管梗阻;致病菌入侵;创伤、化学刺激2)病理:单纯性胆囊炎;化脓性胆囊炎;坏疽性胆囊炎3)临床表现A右上腹疼痛持续性,阵发性加重,向右肩背部放射,B发热C恶心、呕吐D右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张,Murphy征阳性E可触及肿大的胆囊4)诊断:①临床表现②B-US首选③血常规5)治疗:a.急性单纯性胆囊炎---非手术疗法:禁食、胃肠减压、抗生素、解痉、对症处理b.化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、药物治疗无效、反复发作---手术治疗:胆囊切除术;胆囊造瘘术6)急诊手术指征:发病24~72小时以内;非手术治疗无效,病情恶化者;胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC,ACST)1)病因:①急性胆道梗阻(胆管结石、胆道蛔虫、胆道良恶性肿瘤)②继发细菌感染(大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌)2)病理:胆管梗阻近端显著扩张;管壁充血、水肿、增厚;胆管内压增高,充满脓性胆汁3)临床表现A右上腹或剑突下阵发性绞痛,压痛、反跳痛、腹肌紧张B寒战、高热,体温不C黄疸D心率、脉搏增快,感染性休克E精神症状神志淡漠、烦躁、昏迷F消化道症状恶心、呕吐G肝脏肿大、胆囊肿大压痛H白细胞计数明显增高核左移中毒颗粒4)诊断:诊断标准有胆道梗阻和感染的病史、体征和经一般检查证实者,如出现休克(70mmHg)、或具有下列两项以上者:①精神症状;②脉搏120次/min;③白细胞计数20x109/L;④体温39℃或36℃;⑤脓性胆汁或胆汁内压明显增高;⑥血培养阳性。5)治疗原则:积极创造手术条件,适时手术解除梗阻并减压引流,控制感染a.非手术治疗解痉止痛,纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,补充维生素,间断输注新鲜血,选用广谱、大剂量抗生素并联合应用,必要时行PTCD,ENAD。b.手术治疗胆总管解除梗阻、减压、引流胆石症和胆道感染的主要并发症及处理(1)感染性休克AOSC时发生率高,易并发急性肾功能衰竭、DIC,ARDS,MOF,根本治疗在于及时手术、解除梗阻、减压和引流胆道、控制感染。(2)胆囊和胆管穿孔急性穿孔:急性弥漫性胆汁性腹膜炎,立即手术,切除胆囊,修补胆管及T管减压,腹腔引流;慢性穿孔:内瘘,据情况处理。(3)胆道出血周期性出血,治疗:防止休克,抗感染,应用止血药物,手术治疗(反复多量出血、胆道严重感染、非手术治疗无效)(4)胆源性肝脓肿(5)胆管炎性狭窄以手术为主,切开狭窄部及其上下端胆管,整形,行Roux-en-Y吻合。