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第二节胆道系统一、解剖概要（一）胆囊胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内、呈梨形，长7-12cm,宽3-4cm，前后径3cm，容量35-50ml。胆囊分为胆囊底、体和颈三部分，其体表投影的位置相当于右上腹腹直肌处缘和右肋弓缘交界处（图）胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏囊，胆石常嵌顿其内。（图）（二）肝内胆管肝总管：长约3-4cm，直径0.4-0.6cm，肝总管位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方,肝总管与胆囊管汇合成胆总管.（图）胆总管：长约4-8cm,直径0.6-0.8cm分为十二指肠上段、后段、下段（胰腺段）和壁内段四部分。（图）二、超声检查方法（一）仪器的选择一般选用频率为3.0或3.5MHZ的探头（二）检查方法1、病人准备：禁食8小时，以保证的胆囊，胆管内充盈胆汁，并减少胃肠内容物和气体的干扰。2、检查的体位仰卧位右前斜位胸膝位坐位或站位三、正常声像图（一）胆囊正常胆囊轮廓清晰，囊壁线自然光整，囊腔内无回声，后方回声增强。胆囊颈部连接门静脉右支根部间的线状高回声带，是识别胆囊的重要标志。（图）（二）肝内胆管其内径小于2mm，若有扩张，则呈“平行管”征。（三）肝外胆管分上下两段，上段与门脉伴行，下段与下腔静脉伴行。肝外胆管扩张，则呈“双筒猎枪”征三、胆囊疾病（三）声像图表现（1）胆囊体积增大呈圆形或椭圆形，轮廓线模糊（2）胆囊壁毛糙，增厚，呈“双边形”（3）胆囊腔内见密集的细小或粗大的回声斑点（4）多伴有胆囊结石（图）（四）鉴别诊断1、胆囊内沉积物的鉴别2、胆囊壁增厚的鉴别二、慢性胆囊炎（一）病理由急性胆囊炎反复发作迁延而来，炎症和结石刺激，使胆囊壁纤维化，萎缩或增厚，囊腔缩小，功能丧失。（二）临床表现可有腹胀、暖气和厌食油腻等消化不良症状。（三）声像图表现（1）胆囊壁增厚，毛糙，厚度大于3mm（2）胆囊腔内见中等的沉积性回声团，无声影（3）常伴有结石强回声及声影（4）少数病例因胆囊萎缩，透声差，仅见一弧形光带，为声影所占据，如全并结石，出现囊壁一结石一声影三合征“WES”征。（图）（四）鉴别诊断1、慢性胆囊炎囊壁增厚与胆囊癌相鉴别2、胆囊萎缩或出现“WES”征时，要与十二指肠内气体回声相鉴别二、胆囊结石（一）病理分胆色素性，胆固醇性和混合性结石（二）临床表现右上腹疼痛，放射至后背或右肩胛下角，有厌油食，腹胀，消化不良等症状（三）声像图表现（1）胆囊腔内出现形态稳定的强回声光团（2）后伴声影（3）强回声光团随体位改变而移动（图）（四）非典型胆囊结石的分类胆囊充满型结石（图）胆囊泥沙样结石（图）胆囊颈部结石（图）胆囊壁内结石胆囊声影不明显的结石（五）鉴别诊断1、与胆囊前方的肠道内气体鉴别2、与胆囊内凝血块、胆泥、陈旧性胆汁相鉴别四、胆囊癌（一）病理大多数为腺癌，少数为鳞状细胞癌（二）临床表现多伴有慢性胆囊炎和胆石症，右上腹持续性隐痛，食欲不振，晚期出现黄疸并发热、腹水等。（三）声像图表现（1）小结节型：呈乳头状中度回声，自囊壁向腔内突出，其底较宽，表面不平整（图）（2）蕈伞型呈蕈伞型中度或弱回声，向腔内突入，其底宽，边缘不整齐（图）（3）厚壁型胆囊壁呈局限型或弥漫型不均匀增厚，表面不规则（4）混合型胆囊壁增厚，并见伴有乳头状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔（5）实块型胆囊肿大，透声差，失去正常形态，代之一个低回声的实性肿块，有时可见结石的强回声团及声影，肿块与周边脏器的分界不清（图）（四）鉴别诊断（1）与胆囊壁本身良性病变形成的增厚或隆起性病变（2）与胆囊腔内回声性病变形成的肿块伪象，如胆汁团、凝血块，声影不明显的堆积状泥沙样结石（图）五、胆囊腺瘤（一）病理腺瘤结构可全部由结缔组织基质内的上皮腺泡组成或混有肌肉与结缔组织（二）临床表现瘤体小一般不产生症状，伴发胆囊炎可有慢性胆囊炎症状（三）声像图表现（1）腺瘤体积多较大于10mm（2）自囊壁向腔内隆起的乳头状或圆形的稍强回声光团，其底较宽（3）无声影，无移动（图）六、胆囊息肉（一）病理胆固醇代谢的局部紊乱，引起胆汁中胆固醇含量增高，沉积于胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内，形成了向粘膜表面突出的黄色小结节，呈息肉样改变（二）临床表现与慢性胆囊炎的胆囊结石相似（三）声像图表现（1）体积通常不超过10mm（2）自囊壁向腔内突起的乳头状或桑椹状高回声，多有蒂或基底较窄（3）无声影，无移动（图）四、胆管疾病一、肝外胆管结石（一）病理以原发性胆总管结石多见，来源有两方面在肝外胆管形成由肝内胆管结石下降至胆总管（二）临床表现上腹痛、畏寒、发热、黄疸、恶心、呕吐等症状（三）声像图表现（1）有结石的胆管一般都扩张（2）肝外胆管腔内见形态稳定的强回声光团（3）强回声团与胆管壁之间分界清楚（4）强回声团后方出现声影（图）二、肝内胆管结石（一）病理肝胆管的梗阻、炎症和不同程度的肝实质损害（二）临床表现有寒战、高热、全身感染、黄疸等症状（三）声像图表现（1）肝内胆管内沿其走行分布探及强回声光团（2）强回声团后方伴声影（3）结石邻近的左右肝管扩张（4）常合并胆汁淤积（图）（四）鉴别诊断1、与正常的肝圆韧带高回声鉴别2、与肝内胆管及肝内钙化灶鉴别3、与肝内强回声的软组织肿瘤相鉴别三、肝外胆管癌（一）病理好发于肝门部左右肝管汇合处，胆囊管与肝总管汇合处，以及壶腹部分为腺癌、未分化癌，鳞癌（二）临床表现以阻塞性黄疸为最突出，可有高热、上腹剧痛、胃肠道症状（三）声像图表现（1）肝内外胆管明显扩张（图）（2）胆管壁见乳头状强回声光团，突入扩张的胆管腔内，边缘不齐，与管壁分界不清，多见于乳头型（图）（3）扩张的胆管远端突然被截断或狭窄，其周围呈现较致密的高回声点，边界不清，系癌组织浸润所致（4）肝门淋巴结肿大及肝内转移灶（图）四、先天性胆管囊状扩张症（一）病理多由于先天性胆管壁薄弱，使胆管阻塞引起腔内压增高，扩大形成囊肿分为胆总管囊肿，肝内胆管囊状扩张（二）临床表现有三个特征：腹痛、黄疸和肿块，右上腹痛，伴发热，恶心和呕吐（三）声像图表现1、肝外胆管囊状扩张症（1）胆总管部位显示无回声暗区，呈圆形或椭图形（2）肿壁清晰，较薄，后方回声增强（3）囊肿与近端肝管相连是重要特征改变（图）2、肝内胆管囊状扩张症（Caroli病）（1）肝内出现多个无回声暗区，呈圆形或梭形（2）囊肿沿左、右肝管分布（3）与邻近的肝管相通（图）（四）鉴别诊断1、胆总管囊肿与右上腹囊性肿块鉴别2、肝内胆管扩张症与多囊肝和肝内胆管扩张鉴别五、胆道蛔虫（一）病理蛔虫经oddi括约肌钻入胆道，多在肝外胆管，但也可钻入肝内胆管，很少钻入胆囊（二）临床表现剑突右下方剧烈绞痛，恶心、呕吐（三）声像图表现（1）肝外胆管呈不同程度的扩张（2）扩张的胆管内有长条形的平行强回声光带，边界清晰（3）实时超声探测见虫体在胆管内可蠕动（图）