胆道重建技术1

胆道重建技术在胆道外科的应用韩宗文胆道重建技术在胆道外科发展的地位胆道重建技术胆道外科胆道外科发展的助推器胆道重建方式繁多，按照吻合类型可以分为胆胆吻合和胆肠吻合，按照吻合方式可分为端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等。胆道重建技术胆道外科1882年1888年1893年1965年1978年1969年…….胆道重建技术的发展推动胆道外科发展自1882年，vonWiniwarter首次实行胆囊空肠吻合术的1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着…胆囊空肠吻合术1882年vonwiniwarter首次施行胆囊空肠吻合术以来，开创胆肠吻合手术历史。优点：胆囊易暴露，吻合简单。缺点：胆囊管细小、迂曲，易因水肿或肿瘤压迫所致引流不畅；逆行感染较严重。胆总管十二指肠吻合1888年Riedel成功实行第1例胆总管十二指肠吻合术。优点：手术简便易行，解决了胆囊空肠吻合中胆囊管易狭窄、阻塞所致胆汁引流不畅。缺点：反流性胆管炎（TocchiA等报道10.9%，国内报道高达60%）。盲端综合征（0%-9.6%）；再手术率高达49.4%；胆管空肠Roux-en-Y吻合1893年C’esarRoux在胃肠消化道重建中应用此种吻合方式，并命名为Roux-en-Y吻合术，在20世纪初发展应用至胆道与消化道的重建吻合术中。现已成为胆肠吻合主流术式。优点：适用范围广、反流性胆管炎发生率降低（TocchiA等报道6.4%）。解决了胆管十二指肠吻合所带来的盲端综合征。缺点：操作略复杂，Roux肠袢慢波频率减低，电位扩布降低且出现异位起搏点。胆汁不进入十二指肠出现十二指肠溃疡。胆管空肠Werren吻合术1965年Werren报道了一种不离断空肠的胆管空肠吻合方法，并在此基础上发展了改良胆管空肠襻式吻合术（在空肠输入襻，胆肠吻合口与肠肠吻合口之间闭合肠管）。优点：保持空肠的连续性，没有明显影响肠道蠕动的电生理传导。缺点：与胆肠Roux-en-Y吻合类似，仍存在一定反流性胆管炎发生率。U型管1969年Saypal和Kurian首次介绍了经肝放置U型管治疗胆道良性狭窄。1971年Terblanche和Louw将此技术应用于胆道恶性肿瘤的姑息治疗中。优点：不易脱落，更换方便，可将外引流变为内引流，冲洗方便。缺点：终生带管，耐受性差。方法：切开梗阻以下胆道，用胆道探子或尿道探子顺弹道走形强行通过，穿过肝脏实质，将U型管拖出，U型管侧孔必须位于狭窄段的上下两侧。1974年由MolnarStocknm创立的经皮经肝胆道引流术(PTCD)作为一种治疗手段也被积极应用于胆道外科。PTCD虽非胆道重建方式，但在“减黄”历史上起到重要作用。优点：损伤小，适应手术耐受性差的患者。缺点：属于外引流，胆汁流失；引流常局限，管路滑脱、堵塞。PTCD间置空肠胆管十二指肠吻合术1978年WheelerES报道了间置空肠胆管十二指肠吻合术。优点：胆汁引流符合生理结构、降低十二指肠溃疡发生率、术后可行内镜检查和治疗。缺点：操作复杂、吻合口多、吻合口漏、狭窄、腹腔感染等严重并发症发生率高。术式核心为应用游离带血管肠袢作为胆汁引流道，不破坏肠道电生理，胆汁可进入十二指肠。（间置空肠袢40cm左右）当今的胆道重建方式开腹非开腹胆道各部位置管体外引流（T型管、U型管）PTCD(PTBD)ENBD内引流开腹非开腹中央型周围型胆道空肠吻合术胆道十二指肠吻合术胆道内支架置入术肿瘤上方置管桥式引流术左、右肝管空肠吻合术左、右肝管桥式内引流术左外叶肝内胆管空肠吻合术右后叶肝内胆管空肠吻合术经内镜胆道支架内引流经皮肝内胆道支架置入引流外引流内引流患者耐受性好，减少胆汁流失引起的内环境紊乱，益于维持肠道功能，减少消化道并发症。手术略复杂，对患者全身状态要求略高，经内引流通道发生胆道逆行感染。外引流操作简单、创伤小、实用于患者体质差、手术耐受性差者。大量胆汁流失，导致患者并发肠道功能紊乱、电解质紊乱、影响生活质量及生存期。导管堵塞（一般不超过6个月）、导管中介的胆道逆行感染。高位的不可切除的恶性的梗阻性黄疸怎么办？当我们遇到：高位恶性梗阻性黄疸胆管壁内因素胆管壁因素胆管壁外因素癌栓胆管癌肝癌、胆囊癌侵犯肝门部胆管胃癌、腹腔内恶性肿瘤至12组淋巴结转移局部侵犯导致胆管压迫或侵犯。高位恶性梗阻性黄疸的治疗难点肝门部解剖复杂肿瘤所致解剖不清显露胆道结构难吻合难切除难姑息“减黄”术在不可切除性高位恶性梗阻性黄疸的地位肝门部胆管癌根治率15%-64.11%，平均不足25%不做姑息引流平均生存期仅2个月；有效姑息引流后平均生存期约9.1个月（国内资料）；平均生存期约6-9个月（国外资料）；术后1年存活率38.1%；以肝门部胆管癌为例无法在根治经左肝外叶肝胆管引流术由Langmire于1948年首次提出，切除部分左外叶，将残端显露的左肝外叶肝胆管与空肠吻合。优点：可达到高位胆管引流的目的。缺点：手术创伤大，引流局限，效果差。经左第Ⅲ段肝内胆管引流术由Bismuth于1988年描述，切断肝圆韧带，在肝圆韧带基底部或左边1cm处切开肝表面，找到Ⅲ段肝胆管与空肠吻合。经右肝Ⅴ、Ⅵ段肝内胆管引流术切除胆囊，在胆囊床穿刺找到浅而扩张的第Ⅴ段肝胆管与空肠吻合。切除右侧Ⅵ段外下极部分，显露肝断面第Ⅵ肝胆管与空肠吻合。桥式内引流桥式引流术最早由上海交通大学施维锦教授首先推广。上方插管位置下方插管位置经肿瘤插管桥式引流术经肿瘤上方扩张胆管插管桥式引流术胆管十二指肠、胃桥式引流术胆管空肠桥式内引流术经肿瘤插管桥式引流探查肿瘤无法根治,行肿瘤姑息切除。胆道探子经肿瘤向上探查扩张的胆道,注意用力合适(防止出现夹层)。可见大量胆汁流出后,留置合适口径引流管(小儿气管插管),固定妥善。经肿瘤上方扩张胆道十二指肠桥式引流右肝管十二指肠桥式内引流左肝管十二指肠桥式内引流左右肝管十二指肠、胃窦桥式内引流桥式内引流优点与外引流比较：避免胆汁丢失所致的电解质紊乱及消化功能障碍，有利于营养改善。与肝肠吻合比较：避免肝切除所致的出血、胆瘘、吻合口狭窄及非病灶肝组织切除的缺点。缺点异物置入、脱管、引流管堵塞桥式内引流优缺点比较十二指肠内引流优点胆道与十二指肠距离短十二指肠前壁容易显露胆汁直接引入十二指肠符合生理缺点反流性胆管炎发生率高桥式吻合技术要点胆道重建的基本原则：应根据疾病情况及术者经验选择胆道重建方式，要充分保证胆管血供，尽量外翻缝合，保证管腔的光整平滑，尽量将线结置于管腔外，保证管腔内无异物。选择合适的缝线并合理使用胆道支撑管。如近端胆管有多个开口应尽量拼合，以增大吻合口径。吻合技术要点术式选择:胆道重建没有合适任何情况的万能术式，必须根据病人的具体情况，结合胆道重建原则，制定适合的手术方式吻合技术要点胆道重建术式：1.胆道端端吻合术:优势：可以保持胆汁流通的生理通路，恢复生理功能。手术成功的关键主要有以下几方面：1.治疗要早，力争一期进行。2.吻合应做到黏膜对黏膜。3.吻合口要足够大且没有张力。4.修整后胆道两断端必须血供良好。5.必要的吻合口支撑与引流，且时间要足够长。6.引流肝下区避免发生渗漏与感染。吻合技术要点术中应注意：1.修整断端损伤时应尽量保留有功能的胆道壁，防止缺损过多导致吻合口张力过高。2.断端游离不宜过长，一般0.5cm左右，能完成吻合即可。尤其分离胆管内、外侧壁时应注意保护3、9点钟动脉3.依据具体病情及术者经验选择是否放置支撑管4.针距过密或过疏，均易引起吻合口漏，一般针距3mm。5.不能使用全周连续缝合，以免引起吻合口狭窄。6.使用无损伤带可吸收缝线缝针.7.T管周径应小于胆管周径，使T管壁对胆道壁无压力。吻合技术要点胆道重建术式：2.胆管空肠吻合术广泛应用于肝脏、胆道和胰腺手术，是肝胆胰外科中最常用的术式之一。目前最常用的吻合方式有两种:胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆管空肠袢式吻合术。胆管空肠Roux-en-Y吻合术最突出的优势就是可以通过充分游离胆支肠袢减少胆肠吻合口的张力，同时利用胆支肠袢的顺行蠕动避免肠内容物的反流。是目前胆道重建采用最多、相对疗效最确定的术式。胆管空肠袢式吻合术是胆管空肠端侧吻合的改良方法，其优点是手术简单，不需切断肠管，可保留肠道电生理传导。反流性胆管炎的发生率低。吻合技术要点吻合口张力的处理：在处理胆管医源性损伤病人时，常遇到胆管节段性缺损。为尽量保持胆道的生理和解剖连续性，胆管的修复首选对端直接吻合，尽量避免胆肠吻合。因此，在修复中吻合口可能存在一定的张力而造成吻合困难，此时可尝试以下操作以减轻张力：（1）肝门下移（2）胰头部上移（3）胆管周围游离吻合技术要点吻合口的整形和拼缝：除无分支、管径较粗的胆管通常可直接吻合外，吻合口两端口径相差较大、口径纤细或存在多个胆管开口时，通常需要胆管的整形。左右肝管拼缝法侧壁剪开的深度为胆管口径的3/4以上多个肝管开口拼缝法应尽可能将全部开口拼合成一个大开口，以利吻合口径轻度不等时针距和边距调整楔形缝合斜型缝合袖片成型法斜缝部分关闭缝合水平关闭部分缝合法胆管侧侧吻合法成形缩窄法吻合技术要点胆道重建手术中的缝线选择:理想的胆道外科缝线既能够在愈合过程中维持足够的组织张力，又能够减少组织反应，避免缝线导致的感染。文献推荐胆道外科使用：（1）各种张力降解速度慢的可吸收缝线，既可以保证愈合期为组织提供足够的张力，又可以避免缝线留在体内引起的短期和长期的问题。缝线规格推荐使用3-0至5-0缝线。（2）人工合成的可吸收缝线，首选表面有抗菌涂层的可吸收缝线，如表面有三氯生涂层的VicrylPlus。（3）污染的伤口应选择单纤维缝线，尽可能避免使用编织多纤维缝线。如果必须选择多纤维缝线，则抗菌涂层缝线是理想选择。如病人营养不良及低蛋白血症，因为组织需要长期支撑，建议用人工合成可吸收缝线（聚二氧六环酮缝线，PDSⅡ，普迪斯），人工合成不可吸收聚丙烯缝线（Prolene，普理灵）也可作为备选方案。吻合技术要点胆道支撑管的使用:不必常规放置胆道支撑管。放置支撑管的目的：预防吻合口狭窄、防止胆漏和方便术后经窦道检查和取石。支撑管放置的时间，既往主张至少3个月，目前倾向于更长时间。规范的吻合技术是预防胆漏的关键，正确放置腹腔引流管是预防胆漏后引起严重后果的重要手段。谢谢！