胎儿窘迫及护理

胎儿窘迫及护理胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。提尔窘迫是一种综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。（一）病因胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为3大类。1、母体因素孕妇患有高血压、慢性肾炎、妊高征、重度贫血、心脏病心力衰竭、肺心病、高热、吸烟、产前出血性疾病和创伤、急产或子宫不协调性收缩、催产素使用不当、产程延长、子宫过度膨胀、胎膜早破等。2、胎儿因素胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形、如严重的先天性心血管病、母婴血型不合引起的胎儿溶血。3、脐带。胎盘因素脐带因素有长度异常、缠绕、打结、扭转。狭窄、血肿、帆状附着；胎盘因素有种植异常、形状异常。发育障碍、循环障碍。（二）病理生理当胎盘循环障碍或母体氧供应量减少时，通过减少母体和胎儿的短路分流量进行代偿。胎儿则通过减少对肾与下肢血供氧的从新分部来保证心脑的血流量。胎儿缺氧后的主要病理生理变化如下：1、心血管系统缺氧早期，二氧化碳聚积，使心血管调节中枢兴奋，胎儿率加快，若缺氧继续存在，则直接刺激迷走神经，使胎心减慢，而胎心仍有力。重度缺氧，刺激延髓的迷走神经中枢，胎心率更慢，心音变弱，继而刺激肾上腺增加分泌，交感神经兴奋，出现胎心率减慢后的继发胎心率加快。2、中枢神经系统缺氧时，神经细胞内酸性产物增多，血管通透性增强，易发生脑水肿。严重缺氧，脑血流供应减少，大脑皮层受损，甚至局灶性坏死。3、泌尿系统肾血流量下降，肾内血流量重新分布，血流主要通过肾髓质，造成肾皮质缺血，肾小球滤过率下降，原尿生成减少，肾功能不全。4、胃肠系统缺氧时肠蠕动加快，肛门括约肌松弛引起胎粪排出。5、呼吸系统缺氧刺激胎儿呼吸中枢，使正常表浅的呼吸运动加深，将大量含皮脂腺分泌物、脱落的胎毛、角化上皮细胞和含有胎粪的羊水吸入支气管、细支气管及肺内。其中的液体被吸收，碎屑停留在肺内，胎儿娩出后延续为新生儿窒息、新生儿肺炎，出现呼吸窘迫综合症。6、代谢系统缺氧时细胞酶系统功能麻痹，新陈代谢受抑制。二氧化碳蓄积，导致呼吸性酸中毒。无氧酶解增强，乳酸堆积，发生代谢性酸中毒。（三）临床表现胎儿窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染。（四）处理原则急性胎儿窘迫者，如宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿；宫颈未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重者，给予吸氧，嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，如胎心率变为正常，可继续观察。如因催产素使宫缩过强造成胎心率减慢者，应立即停止使用，继续观察，病情紧迫或经上述处理无效者，立即剖宫产结束分娩。（五）护理评估1、病史了解孕妇的年龄、生育史、内科疾病史如高血压、慢性肾炎、心脏病等；本次妊娠经过如妊高征、胎膜早破、子宫过度膨胀（如羊水过多和多胎妊娠）；分娩经过如产程延长（贴别是第二产程延长）、催产素使用不当。了解有无胎儿畸形、胎盘功能的情况。2、身心情况胎儿窘迫时，孕妇自感胎动增加或停止。在窘迫的早期可表现为胎动过频，＞20次/24h，如缺氧未纠正或加重则胎动转弱且次数减少，进而消失。胎儿轻微或慢性缺氧时，胎心率加快，＞160次/分。且不规则或减弱，以补充胎儿氧气不足；如长时间或严重缺氧，则会使胎心率减慢，＜120次/分，以减低氧的消耗。胎心率＜100次/分体式胎儿危险。临床上将羊水胎粪污染分为3度：I度污染羊水呈绿色，Ⅱ度污染羊水呈黄绿色，Ⅲ度污染羊水呈浑浊的棕黄色。孕产妇夫妇因为胎儿的生命遭遇危险而产生焦虑，对需要手术结束分娩产生犹豫、无助感。对于胎儿不幸死亡的孕产夫妇，感情上受到强烈的创伤，通常会经历否认、愤怒、抑郁、接受的过程。3、户主检查（1）胎盘功能检查：出现胎儿窘迫的孕妇一般24h尿E3值急骤减少30%~40%，或于壬辰末期连续多次测定在10mg/24h一下。（2）胎心监测：胎动时胎心率加速不明显，基线变异率＜3次/分，出现晚期减速、变异减速。（3）胎儿头皮血血气分析：pH＜7.20。（六）可能的护理诊断气体交换受损（胎儿）：与胎盘子宫的血流改变、血流中断（脐带受压）或血流速度减慢（子宫—胎盘功能不良）有关（七）预期目标1、胎儿情况改善，胎心率在120~160次/分。2、孕妇能运用有效的应对机制来控制焦虑。3、产妇能够接受胎儿死亡的现实。（八）护理措施1、孕妇左侧卧位，间断吸氧。严密监测胎心变化，一般每15分钟听1次胎心或进行胎心监护没注意胎心变化形态。2、为手术者做好术前准备，如空口开全、胎先露部已的达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产娩出胎儿。3、做好新生儿抢救的准备。（1）向孕产妇夫妇提供相关信息，包括医疗措施的目的、操作过程、预期结果及孕产妇需作的配合，将真实情况告知孕产夫妇，有助于减轻焦虑，也可帮助他们面对现实。必要时陪伴他们，对他们的疑虑给予适当的解释。（2）对于胎儿不幸死亡的父母亲，护理人员可安排一个原理其他婴儿和产妇的单人房间，陪伴他们或安排家人陪伴他们，勿让他们独处；鼓励他们诉说悲伤，接纳其哭泣及抑郁的情绪，陪伴在旁提供支持及关怀；如果他们愿意，护理人员可让他们看看死婴并同意他们为死产婴儿做一些事情，包括沐浴、更衣、命名、拍照或举行丧礼。但事先应向他们描述死婴的情况，使之有心理准备。解除“否认”的态度而进入下一个阶段；提供足印卡、床头卡等作纪念；帮助他们使用适合自己的压力应对技巧和方法。（九）结果评价1、胎儿情况改善，胎心率在120~160次/分。2、孕妇能运用有效的应对机制来控制焦虑，叙述心理和生理上的舒适感有所增加。3、产妇能够接受胎儿死亡的现实，经历了理智和情感的行为反应过程。妊娠高血压疾病妊娠高血压综合征是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。妊高征是妊娠期特有的疾病，也是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。【病因】妊高征的发病原因至今尚未阐明，其好发因素及主要病因学说如下：（一）妊高征好发因素依据流行病学调查发现，妊高征发病可能与以下因素有关：①神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；②寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时；③年轻初孕妇或高龄初孕妇；④有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；⑤营养不良，如贫血、低蛋白血症者；⑥体型矮胖者，即体重指数[体重(kg)／身高(cm)0×100])024者；⑦子宫张力过高(如羊水过多、双胎妊娠、塘尿病巨大儿及葡萄胎等)者；⑧家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊高征史者。（二）病因学说1、子宫-胎盘缺血学说：临床发现妊高征易发生于初孕妇、多胎妊娠、羊水过多，本学说认为是由于子宫张力增高，影响子宫的血液供应，造成子宫-胎盘缺血、缺氧所致。此外，全身血液循环不能适应子宫一胎盘需要的情况，如孕妇有严重贫血、慢性高血压、糖尿病等亦易伴发本病。2、神经内分泌学说肾素-血管紧张素-前列腺素系统的平衡失调可能与本病发生有一定关系。有学者认为，妊高征患者对肾素学过团紧张素敏感性增高，从而使血管收缩，血压升高。前列环素可使血管扩张，血压下降，有资料表明妊高征患者前列环素明显减少，故血压升高。此外，气候寒冷、精神紧张也是本病的主要诱因。3、免疫学说妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。从免疫学观点出发，认为妊高征病因是胎盘某些抗原无知免疫反应的变态反应，与移植免疫的观点很相似。但与免疫的复杂关系有待进一步证实。4、缺钙与妊高征根据流行病学调查，妊高征的发生可能与缺钙有关。妊娠易引起母体缺钙．导致妊高征发生．而孕期补钙可使妊高征的发生率下降。因此，认为缺钙可能是发生妊高征的一个重要因素，其发生机理尚不清楚。【病理生理变化】全身小动脉痉挛为本病的基本病变。由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏．表现为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害，严重时脑、心、肝、肾及胎盘等的病理组织学变化可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血，心肾功能衰竭，肺水肿，肝细胞坏死及被膜下出血，胎盘绒毛退行性变、出血和梗死，胎盘早剥以及凝血功能障碍而导致DIC等。【临床表现及分类】高血压、水肿、蛋白尿是妊高征的三个主要的临床表现。（一）轻度妊娠高血压综合征主要临床表现为血压轻度升高，可伴轻微蛋白屎和(或)水肿，此阶段可持续数日至数周，或逐渐发展．或迅速恶化。1高血压孕妇在未孕前或妊娠20周前．血压(即基础血压)不高，而至妊娠20周后血压开始升高至140／90mmHg，＜150/100mmHg或收缩压超过原基础血压30mmHg，舒张压超过原基础血压15nmdk。(2)蛋白尿出现常略晚于血压升高，量轻微(05/24h)，开始时可无。(3)水肿：最初可表现为体重的异常增加(即隐性水肿)，每周超过0.5kg。若体内积液过多可导致临床可见的水肿。多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称为凹陷性水肿。水肿可分为四级，用“+”表示。“+“水肿局限于踝部、小腿，“++”水肿延及大腿，“+++”指水肿延及腹部、外阴“++++”全身水肿或伴腹水。(二)中度妊娠高血压综合征血压≥150／100mmHg,但不超过160／110mmHg；尿蛋白(+),即24小时尿内蛋白量超过0.5g，或伴有水肿；无自觉症状。（三）重度妊娠高血压综合征病情进一步发展，血压达到或超过160／110mmHg;尿蛋白（++）~（++++），即24小时尿内蛋白量达到或超过5g；可有不同程度的水肿；并有一系列自觉症状出现。此阶段可分为先兆子痫和子痫。1.先兆子痫：孕妇除有上述表现外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。这些症状表明颅内血管病变进一步加重，可能随时发生抽搐，故称先兆子痫。2.子痫：在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作，或伴昏迷．称为子痫。子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫;个别发生产后24小时内，称产后子痫。子痫典型发作过程先表现为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌强直（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌松弛，随即深长吸气．发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失。病情转轻时，抽搐次数减少，抽搐后很快苏醒；但有时抽搐频繁且持续时间较长，患者陷入深昏迷状态。在抽接过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤，昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生于产后24小时内．称产后子痫。妊高征，尤其是重度妊高证，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。【处理原则】对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，密切观察病情变化，以防发展为重症。中、重度任高证患者应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。常用的治疗药物有:①解痉药物，以硫酸镁为首选药物。硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫患者。②镇静药物，使用与用硫酸镁有禁忌或疗效不明显时，但分泌时应慎用，以免药物通过胎盘导致对胎儿的仰制作用。主要用药有地西洋和东眠合剂。③降压药物，仅适用于血压过高，特别是舒张压高的患者，舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，可应用降压药物。选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注为宜。常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。④扩容药物，扩容应在解痉的基础上进行，扩容治疗时，应严密观察脉搏、呼吸、血压计尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的扩容剂有：人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐。⑤利尿药物，仅用于全身性水肿、急性性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者。用药过程中应严密监测患者的水喝电解质平衡情况以及药物的毒副反应。常用药物有呋塞米、甘露醇。【护理评估】（一）病史详细询问患者于孕前及妊娠20周前有无血压、蛋白