胫腓骨骨折急诊处理

胫腓骨骨折的急诊处理概述是最常见的严重骨骼损伤之一；多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；儿童多为单纯胫骨干骨折75%闭合、25%开放,53%中度软组织损伤解剖一、应用解剖㈠胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。胫骨前面及后面骨折好发部位上1/3中1/3下1/3WANGBIN上1/3㈡胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿中段横断面解剖胫骨腓骨皮肤WANGBIN㈢腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经腓总神经行走示意图WANGBIN认识“膝——踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎WANGBIN㈣正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。WANGBIN二、病因病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见㈠病因⒈直接暴力：常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。WANGBIN病因病理骨折线WANGBIN⒉间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易于发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。骨折线WANGBIN成人急诊病历记录（8项）会诊时间主诉现病史查体辅助检查诊断治疗签名急诊病历记录（8项）一、会诊时间年、月、日几时几分骨科会诊格式如:2014.04.0109:00急诊病历记录（8项）二、主诉询问疼痛的具体部位是否有多处损伤是否有伤口远端皮肤感觉急诊病历记录（8项）三、现病史受伤时间受伤暴力机制受伤后处理情况是否于外院诊治急诊病历记录（8项）四、查体1、一般情况神志、反应2、全身情况头颅外伤、胸外伤、脏器损伤、其它3、骨科情况脊柱、骨盆、四肢4、患肢情况：闭合：肿胀、压痛、骨擦感、末梢血运、皮肤感觉开放：伤口情况、污染情况、是否有神经、血管、肌肉、肌腱损伤（确定损伤分型）开放骨折的Gustilo分型Ⅰ型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。Ⅱ型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。开放骨折的Gustilo分型ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。急诊病历记录（8项）五、辅助检查1、X线片包括膝、踝关节正侧位胫腓骨中上段正侧位（包括膝关节）胫腓骨中下段正侧位（包括踝关节）2、涉及关节面的骨折需CT+三维重建3、急诊手术血常规、血凝常规、必要时电解质、血糖4、备血骨折粉碎、开放伤口大、伴有血管损伤估计术中需要输血的患者AO分型急诊病历记录（8项）六、诊断1、根据受伤史、症状、体征及辅助检查作出诊断并发症•腘A损伤（上1/3骨折）——足背A、血运、局部肿胀•腓总神经损伤（腓骨颈骨折）——垂足、足背感觉迟钝•骨筋膜室综合征（严重挤压伤骨折）——肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛足背A搏动消失•创伤性休克——严重开放性骨折急诊病历记录（8项）七、治疗㈠治疗原则：恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫骨骨折的对位对线。（恢复胫骨的力线尤其重要）八、签名1、开放性骨折2、闭合性骨折治疗方法急诊手术术前准备1、全身情况、生命体征2、费用情况3、血常规、血凝常规、必要时备血4、患者禁食水6小时以上5、闭合消肿甘露醇250mlBID开放抗生素、破伤风6、办理住院、送手术通知单开放性骨折预防感染皮肤软组织覆盖骨不愈合功能锻炼需要分期处理，经常需要数月时间清创时间通常认为6小时，越早越好早期使用抗生素很关键污染严重的伤口需要更及时的手术软组织损伤的处理仔细的清创延长或者扩大伤口清除所有异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜筋膜减张是经常需要做的骨折固定减少感染风险外固定单边vs多边临时vs永久髓内钉I度、II度开放内固定外支架优势手术时间短适宜多发伤患者有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症外支架疗效95%愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除连接杆导致复位丢失固定针感染闭合性骨折保守治疗髓内钉钢板外固定保守治疗适应证轻度软组织损伤稳定骨折5°内外翻10°前后成角1cm短缩石膏或支具固定下可负重定期随访手术指征不稳定骨折不能维持复位骨筋膜室综合症同侧腓骨骨折患者不能忍受石膏固定手术方法髓内钉钢板外固定髓内钉优势更少的畸形愈合和短缩早期负重早期膝、踝关节锻炼如果算上工作时间，比保守治疗更经济髓内钉缺点膝前区疼痛(达56.2%)感染风险非交锁髓内钉可能增加内固定失败风险扩大适应证近端1/3骨折注意外翻和向后成角远端1/3骨折注意内、外翻进钉点很关键胫骨近端骨折偏低偏内胫骨远端骨折固定前先复位腓骨钢板操纵杆技术跟骨牵引腓骨钢板固定胫骨远端Joystick钢板固定4.5mmDCP钢板固定新型关节周围钢板可用于干骺端骨折胫骨内侧钢板间接复位小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择钢板优势可达到解剖复位低能量损伤中97%的患者效果满意钢板缺点感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤内固定失败率高于髓内钉并发症骨不连畸形愈合浅表、深部感染疲劳性骨折内固定失败骨不连3个月-1年排除感染治疗选择：嵌入式植骨骨移植替代物吻合血管的游离骨移植扩髓交锁髓内钉加压钢板Ilizarov环形固定器畸形愈合内翻对功能影响更大可能没有症状对于显著畸形并且有症状的患者最有效的方法就是截骨术讨论1:什么时候需要固定腓骨?问题2：这个患者怎么治疗?问题3：哪种方法更好?小结有多种治疗方法可选的常见骨折闭合的稳定性骨折可选择石膏固定不稳定骨折常选择髓内钉治疗开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损伤的严重程度谢谢!