胫腓骨骨折患者查房

1深圳市第三人民医院外二科罗丹胫腓骨骨折患者查房概述一、解特剖点胫骨是小腿部支撑体重的主要骨骼，承担约1/6体重腓骨主要供小腿肌肉附着，并加强胫骨的力量，无负重功能二、病因直接暴力(打击、撞击、车轮碾压等)间接暴力(高处坠落、滑倒)三、临床特点1.骨折后易产生成角、短缩、旋转畸形2.腓骨：骨折较少，较易愈合3.胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折侧移成角旋转短缩分离4.胫骨上1／3骨折时，易造成小腿下段的严重缺血或坏死5.胫骨中1／3骨折时，可导致骨筋膜室综合症6.胫骨下1／3骨折时，营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合四、临床表现•患肢疼痛、肿胀，可有反常活动及畸形•开放骨折可见断端外露•小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛案例患者：苏**，男，30岁，已婚，河北，个体经营主诉：摔伤左小腿肿痛、畸形、出血、活动障碍2小时。一般情况：T:36.5P:90次/分BP:143/93mmHgR:20次/分诊断：右胫腓骨远端开放性粉碎性骨折右侧Pilon骨折现病史：2小时前患者乘坐快速行驶的电动摩托车时不慎摔落至地面，倒地后感左小腿剧痛，肿胀，畸形，伤口出血，活动障碍，无法自行站起。同时感左肘部及前臂疼痛。家人将其急送我院就诊，行X线检查提示“左胫腓骨粉碎性骨折”。急诊科医师行左小腿托具固定后，即以“左胫腓骨骨折”收入院。伤后，精神紧张，未进食水。专科查体：左小腿下段明显肿胀，畸形，内侧见一约0.5cm皮肤挫裂伤口，出血，可及骨擦感及骨擦音。左足背动脉搏动较好。左足皮肤感觉未见明显异常。左足各趾末梢血循环良好。足趾活动正常。实验室检查•白细胞计数9.3×10^9/L，中性粒细胞百分比73.7%，红细胞计数4.88×10^12/L，血红蛋白浓度146g/L，红细胞压积42.4%•总蛋白(化学法或酶促法)63.6g/L，白蛋白(化学法)42.5g/L，谷丙转氨酶(速率法)52U/L，谷草转氨酶(速率法)27U/L，尿酸(酶法)436umol/L，葡萄糖(酶法)5.65mmol/L，钾(离子选择电极法)3.8mmol/L影像学检查术前X线术前CT二维重建术前骨三维重建治疗1.消肿、止血、止痛，抗感染；2.完善相关检查；3.拟手术：左胫骨外固定支架固定+有限切开复位内固定+经皮后踝内固定+左腓骨骨折闭合复位经皮弹性髓内针内固定。术前护理诊断疼痛---与骨折、软组织损伤，有关焦虑、恐惧---与意外受伤，疼痛，担心手术有关皮肤完整性受损---与肥胖、皮肤潮湿、活动受限有关有感染的风险---与组织损伤有关躯体移动障碍---与骨折引起活动受限有关潜在并发症：骨筋膜室综合征、脂肪栓塞综合征、下肢静脉血栓护理措施1、疼痛的护理a.支持疗法：指导患者家属多与其聊天，分散注意力b.药物治疗：0.9%NS100ml+氟比洛芬酯100mgivgttQ12H醋氯芬酸缓释片0.2gBid2、心理护理a.告知其相关病情近况，减轻其心理负担b.密切观察患者的心理变化，积极处理患者的心理c.告知麻醉与手术方式，耐心解答问题，解除不良心理3、皮肤护理a.定时翻身：每2小时翻身一次b.保持皮肤清洁，避免局部刺激：擦拭血迹，清洁皮肤，及时擦干汗液，更换衣物和床单c.保护骨隆突处，支持身体空隙处：使用翻身枕，枕头d.避免摩擦力和剪切力：避免推拉拖，床头抬高不超过30度4、预防感染a.监测有无感染症状和体征：体温、脉搏、骨折处有无疼痛突然加剧或搏动性疼痛，皮肤有无红肿热，伤口有无脓液、异味b.及时伤口换药c.合理运用抗菌药物：0.9%NS+明可欣2.25givgttBidd.预防坠积性肺炎：指导患者深呼吸和有效咳嗽5、休息与活动a.指导家属协助患者完成漱、进食、排泄及个人卫生等。b.移动患者躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。c.指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。d.助患者进行功能锻炼，患肢进行等长肌肉收缩，健肢进行全范围关节活动，预防肌肉萎缩与关节僵硬。6、预防并发症a.骨筋膜室综合症：观察患者的血液循环、感觉，运动如有异常情况及时报告(注意有无”5P”的改变)；早期冷疗；抬高患肢；药物消肿。（注：若有石膏外固定，需保持石膏松紧适宜，防止敷料包扎过紧）b.脂肪栓塞综合征：搬运过程中动作轻柔；骨折肿胀期抬高患肢，有效制动；及时补充血容量；观察与识别-伤后12-48h高发，表现为进行性呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降；意识障碍、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐；皮肤黏膜的淤点等。c.下肢静脉血栓：持肢体功能位，抬高患者；协助患者翻身和抬臀（避免膝下垫硬枕及剧烈活动、按摩）；有效镇痛，防治疼痛引起血管收缩影响血液回流；密切注意伤口包扎情况，避免包扎过紧；生活习惯改变：戒烟，饮食高蛋白、高维生素、高纤维素、低盐低脂低胆固醇饮食，避免用力解大便；观察与识别-患肢疼痛、肿胀、末梢循环、肢端感觉、皮肤色泽与温度、足背动脉搏动情况。6、术前准备1.心理护理2.手腕带信息与本人是否相符3.确认各项常规检查结果完备4.血型与备血5.确认手术部位标识无误6.确认各项同意书已签署7.皮肤准备：备皮（备皮范围：大腿中段至足部）、清洁8.按医嘱术前一日予抗生素及麻醉药过敏试验9.准备术中所需药物、物品(导尿包、影像学学资料、病历)10.术前晚保证患者充足睡眠11.饮食要求：术前12小时禁食，4小时禁水12.术晨准备：排空膀胱，更衣、戴手术帽，去除内衣裤，假牙、眼镜等13.术前用药:阿托品0.5mg+苯巴比妥钠0.1gim护理评价1、患者疼痛得到有效控制，不影响患者正常作息2、患者对疾病能有所了解，正视自己所患疾病，紧张、焦虑情绪有效缓解3、未发生生压疮4、无感染发生5、家属能帮助家属完成基本的生活照顾，患者自身能完成力所能及的事情6、患者未出现骨筋膜室综合征、脂肪栓塞综合征、下肢静脉血栓等并发症7、术前准备已完善术后评估术后X线影像学检查术后CT二维重建术前骨三维重建体温单术后护理诊断疼痛---与骨折、手术有关焦虑、恐惧---与疼痛，担心手术预后有关皮肤完整性受损---与肥胖、皮肤潮湿、活动受限有关体温过高---与手术后吸收热有关潜在并发症：下肢静脉血栓、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、切口感染、泌尿系感染、皮肤坏死、骨折不愈合、骨髓炎、再移位知识缺乏：缺乏术后康复、锻炼和保健知识三、护理措施1、术日护理a.了解术中情况：手术方式、麻醉方式b.去枕平卧6小时，禁食6小时c.密切监测患者意识、生命体征变化：心电监护8小时；观察伤口敷料有无渗血渗液，患者末梢循环，患者肿胀疼痛情况d.低流量吸氧8小时2、疼痛护理a.支持疗法：指导患者家属多与其聊天，分散注意力b.药物治疗：3、心理护理a.告知其病情近况，减轻其心理负担b.密切观察患者的心理变化，积极处理患者的心理问题c.告知患者手术预后，分享成功病例4、皮肤护理a.定时翻身：每2小时翻身一次b.保持皮肤清洁，避免局部刺激：清洁皮肤，及时擦干汗液，更换衣物和床单c.保护骨隆突处，支持身体空隙处：使用翻身枕，枕头d.避免摩擦力和剪切力：避免推拉拖，床头抬高不超过30度4、并发症的观察与预防a.切口感染：监测有无感染症状和体征：体温、脉搏、骨折处有无疼痛突然加剧或搏动性疼痛，皮肤有无红肿热，伤口有无脓液、异味；及时伤口换药；合理运用抗菌药物：b.预防坠积性肺炎：指导患者深呼吸和有效咳嗽c.泌尿系感染：术后第一天进行膀胱功能锻炼，嘱多饮水，尽早拔出尿管（术后第二天拔除尿管），长期留置尿管的进行会阴抹洗d.骨筋膜室综合症注意有无“5P”改变抬高患者患肢肿胀、末梢循环、肢端感觉、皮肤色泽与温度、足背动脉搏动情况。有效镇痛合理饮食戒烟保持大便通畅e.下肢静脉血栓f.脂肪栓塞综合征1、术后24小时内开始肌肉自主等长收缩和舒展，每天2-3次，每次5分钟，逐渐增加每天次数，每次15-30分钟。初始范围从10-20°开始，每天增加5-15°5.功能锻炼2、术后6-8周指导行走锻炼及负重锻炼护理评价1、患者疼痛得到有效控制，不影响患者正常作息2、患者对手术及麻醉方式了解，焦虑、恐惧心理有效缓解3、未发生生压疮4、患者未出现骨筋膜室综合征、脂肪栓塞综合征、下肢静脉血栓、感染等并发症5、患者掌握功能锻炼方法，及注意事项，能有效地进行功能锻炼出院指导生活规律，心情愉快，睡眠充足饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物继续进行患肢功能锻炼避免感冒、烟酒一个月后复查交流接受大家的意见和建议36