胫腓骨骨折查房6.

护理查房——胫腓骨骨折病人的护理主查人：张红霞指导老师：张艳护士长查房内容临床检验条形码技术2体格检查1病史汇报3护理问题及诊断4疾病相关知识介绍5功能锻炼6出院指导病史汇报床号：31姓名：陈怀义职业：农民性别：男年龄：59岁入院时间：2016-8-1222:00主诉：跌伤后右小腿疼痛、畸形，活动受限二小时诊断：右胫腓骨中下段粉碎性骨折右小腿多处皮肤挫伤现病史患者约二小时前不慎坠落跌伤右小腿，当即右小腿剧烈疼痛，逐渐肿胀，不能站立，无足趾麻木，无昏迷史，无二便失禁，由急诊收入我科。病史汇报既往史平素身体健康，否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等慢性病史，否认有乙肝、结核、伤寒等传染性病史，否认有食物及药物过敏史，否认有其他手术及外伤史，否认有输血及血液制品使用史，预防接种史不详个人史出生及居住于本地，无长期外地居留史，否认血吸虫病等疫水接触史，否认有吸烟、嗜酒等不良生活习惯，家史族否认有相关性家族遗传病史病史汇报饮食方面食纳尚可二便方面大便未解睡眠方面睡眠一般自理能力方面部分自理健康意识方面一般病史汇报入院评估心理状态焦虑，担心疾病精神状态一般对疾病的认识了解甚少，也不多问性格交往能力讲话较少家庭状况家人对病人照顾较好经济状况经济一般病史汇报入院评估实验室检查病史汇报病史汇报辅助检查2016-08-12医嘱予以石膏外固定术，患者制动抬高，末梢血运循环良好2016-08-13患者诉骨折处疼痛，患肢肿胀明显，末梢循环及皮肤感觉正常，足趾背伸活动正常，予以止血、消肿、镇痛治疗2016-08-17在局麻下行右跟骨牵引术2016-08-21患肢肿胀明显消退，行术前准备2016-08-22在腰麻下行右跟骨骨折切开复位＋内固定术，切口处置引流管一根，并给予消炎、消肿，对症治疗病情经过病情经过2016-08-23（术后第一天）患者一般情况可，T37°，诉切口疼痛明显，切口敷料干燥，引流管固定通畅，引出血性液体40ml，末梢血运良好，指导功能锻炼2016-08-24（术后第二天）拨出切口引流管，切口敷料干燥，夜间间断入睡2016-8-25(术后第三天）诉切口疼痛减轻，切口敷料干燥，末梢血运及皮肤感觉正常，夜间睡眠可2016-8-28患者出院治疗用药术前用药静脉给药治疗用药术后用药静脉给药T：36.8℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmhg视皮肤黏膜无黄染，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀触颈软，无抵抗，气管居中双侧甲状腺无肿大，浅表淋巴结未及肿大。腹平软，肝脾肋下未及，全腹部未扪及包块，无压痛和反跳痛，腹水征阴性，神经系统阴性听双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音体格检查一般体检视右下肢肿胀，畸形右下肢可见多处皮肤挫裂伤痕触右小腿中下段触压痛，叩击痛，可及骨擦感动右小腿活动受限，中下段异常活动。足趾能背伸跖屈，末梢血运及感觉正常，足背动脉搏动可量双下肢基本等长体格检查专科体检护理问题及诊断术前护理问题P1：焦虑恐惧P2：疼痛P3:知识缺乏P4：躯体移动障碍P5：有针眼孔感染的风险P6：潜在并发症：腓总神经受伤骨筋膜室综合征便秘术前护理诊断及措施P1焦虑恐惧：与意外受伤，担心预后不佳有关I1.给病人介绍病室环境、负责医师、护士长、护士，使病人尽快熟悉环境I2.积极配合医生治疗，技术娴熟，操作稳而又序，精湛的技术取得并病人的信任I3.耐心向病人仔细的介绍医师的技术水平，以及应用什么方法最佳等，已消除患者的顾虑O：病人情绪稳定，能主动接受并配合治疗及护理P2疼痛：与骨折有关I1.正确评估疼痛的性质I2.卧床休息，抬高患肢，足处于中立位I3.止痛药口服O：病人疼痛得到缓解，夜间睡眠可术前护理诊断及措施P3知识缺乏：缺乏有关疾病及手术方面的知识I1.介绍疾病的有关知识，说明治疗或手术方案取得病人的信任I2.向病人解释术前准备的重要性和术后注意事项I3.训练床上大小便I4.说明术前备皮、禁食禁饮的目的I5.指导病人进行有效呼吸和足背伸跖屈和股四头肌舒缩锻炼O：病人能积极配合完成术前准备工作术前护理诊断及措施P4躯体移动障碍：与患肢疼痛、肢体固定有关I1.加强巡视，给予患者生活上的照顾，满足基本生活需要I2.定期协助病人翻身I3.指导病人进行引体向上运动及股四头运动O：患者可行引体向上运动术前护理诊断及措施P5有针眼孔感染的危险：与跟骨牵引有关I1.做好每日2次的酒精滴孔I2.用无菌纱布遮盖针眼，保持创面清洁干燥I3.观察体温O针眼孔无红肿术前护理诊断及措施P6：潜在并发症：骨筋膜室综合症I1:观察患肢末梢血运情况I2:遵医嘱予以甘露醇250mlq8h静滴I3:如患肢出现麻木、持续疼痛、肿胀、趾成屈状，肌力减退，被动伸趾时，立即通知床位医生，放低患肢O3:患者右下肢肿胀好转，末梢血运可，未发生骨筋膜室综合症术前护理诊断及措施P6：潜在并发症：腓总神经受伤I1:观察患肢末梢血运及局部皮肤感觉I2:保持肢体功能位I3:足跟两侧固定，保持踝关节90°I4:保持有效牵引O3:。患肢末梢血运良好，肢体肿胀消退，足可背伸及跖曲术前护理诊断及措施P6：潜在并发症：便秘I1:嘱其多食用水果和含粗纤维的蔬菜，避免进食产气食物I2:告知患者清晨空腹喝蜂蜜水I3:知道患者进行腹部按摩I4:必要时予以开赛露纳肛O3:。患者无腹胀腹痛，大便自解术前护理诊断及措施护理问题及诊断术后护理问题P7：焦虑P8：疼痛P9：自理能力缺陷P10：有感染的风险P11：有皮肤完整性受损的风险P12:有下肢静脉血栓的风险术后护理诊断及措施P7焦虑：与担心疾病预后有关I1.指导病人及家属运用合适的放松机制减轻焦虑，如读报纸，听音乐，看电视、按摩等12.与患者及家属加强沟通,介绍疾病的特点治疗护理原则,及同种成功病例13.鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因O：患者情绪稳定，能主动配合治疗P8疼痛：与手术创伤有关I1.正确评估疼痛的性质I2.在疼痛的过程中，解释工作尽可能简单，鼓励病人表达疼痛感受I3.分散患者的注意力I3.合理使用非药物和药物镇痛O：病人疼痛得到缓解，夜间睡眠可术后护理诊断及措施P9自理能力缺陷：与疼痛、手术后的体位有关I1.加强基础护理，四送到床头I2.做好生活护理，把患者一些生活必需品放在易取到的地方，做好七洁，按优质护理的要求来进行护理。13.加强巡视，及时解决病人的问题。O：患者的需求得到满足。术后护理诊断及措施P10有感染的危险:与手术创伤、切口引流管等有关I1.遵医嘱合理用药，观察并记录生命体征变化，做好基础护理I2.无菌换药，保持切口敷料干燥I4.鼓励患者多饮水，防止泌尿系感染I5.观察患者体温和血象变化I6.提高机体抵抗力，指导合理饮食。O患者术后发热，伤口无红肿，热，痛鱼、虾、肉、蛋、禽等，牛奶制品，新鲜水果如芹菜、黄瓜、苹果梨、猕猴桃等高维生素食物，以骨头汤、墨鱼汤、鸽子汤等高蛋白质食物。术后护理诊断及措施P11有皮肤完整性受损的危险:与局部皮肤长期受压、摩擦有关I1.加强基础护理，保持床单平整、干燥、无皱褶，保持局部皮肤清洁、干燥，尤其是易出汗部位随时擦洗I2.加强巡视，每两小时抬臀一次，更换床单位时切忌拖、拉、推以防擦破皮肤，指导患者床上活动的技巧，使用牵引床上的吊手架辅助用力移动身体I3.加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物O病人皮肤完整无破损术后护理诊断及措施P12有下肢深静脉血栓的危险：与患肢活动受限血流减慢有关I1遵医嘱应用活血药物I2.指导病人早期功能锻炼能锻炼I3.必要时使用气压泵及弹力袜O患者未出现下肢肿胀皮温升高等情况术后护理诊断及措施定义胫腓骨骨折:指发生于胫骨平台以下至踝上的部分骨折，为长骨骨折中最为多见的一种，约占全身骨折的6.6%，其中以胫腓骨双骨骨折最多，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折少见。以青壮年和儿童居多解剖解剖直接暴力其他因素间接暴力病因及发病机制一型：单纯型二型：粉碎型三型：开放型分型临床表现疼痛肿胀畸形活动受限骨牵引手法复位外固定非手术治疗螺外髓钉固内钢定钉板架固内固定固定术定手术治疗并发症观察护理感染缺血性痉挛腓总神经损伤延迟愈合、不愈合及畸形愈合功能锻炼早期（术后2周内）：以肌肉舒缩运动为主（1）股四头肌等长收缩运动。（2）踝关节跖曲与背伸运动。（3）被动直腿抬高运动（4）引体向上练习注意：保持中立，严禁外旋，防止足跟压伤踝关节屈伸练习平躺，伸直患肢，大腿放松尽最大角度地勾脚尖维持5-10s，然后向下踩维持5-10s。股四头肌等长收缩练习平躺在床上，膝关节保持伸直，绷紧大腿肌肉，感觉自己已经使用最大力气时，保持这个姿势5s，放松5s，重复10次被动抬高运动术后4-7天：平躺，协助抬高患肢高约30度，维持10-15s，再慢慢放下，一日做10-20次。引体向上练习借助床上的吊环使头、颈、背离床抬高10-30度，1天3次，每次20-30分钟并尽量独立完成中期（术后2-6周内）：以骨折处远、近侧关节活动为主，活动范围逐渐扩大，但动作要缓和，不宜做肢体负重活动（1）抬腿练习（2）膝关节的屈伸练习。后期：（6-8周）进行全面的肌肉及关节活动，加大活动量及范围，并练习行走，各足趾、踝关节的旋转、屈伸运动。必要时进行理疗，按摩功能锻炼出院指导加强营养功能锻炼定期复查活动范围、速度由慢到快、次数由少到多，不可操之过急给予高蛋白、高热量、高维生素饮食行X片检查，了解骨痂生长状，决定是否弃拐行走