胫腓骨骨折的护理

2013年7月份创伤骨科护生教学查房时间：2013.07.12地点：创伤骨科办公室主持人：王红梅主讲人：黄好利记录人：吴清清查房题目：胫腓骨骨折的护理参加人员：王红梅、刘慧慧、张爽爽、张丹、沈燕茹、盛婷婷、周娜实习生：黄好利、吴清清、黄金菊、邓娜、陈雪玉内容：王红梅（护师）：大家，下午好！首先欢迎各位老师和同学来参加今天的教学查房。今天是由黄好利同学为大家讲解本次教学查房，她讲解的内容是胫腓骨骨折的护理。众所周知，胫腓骨骨折是四肢骨折中很常见的一种骨折类型，多发于青壮年和儿童，如何更好地做好护理方面的措施是我们的职责所在，所以经过这次的教学查房大家可系统地重温关于胫腓骨骨折的相关知识，也请各位老师对于黄好利同学的查房内容提出宝贵意见或建议。下面有请黄好利同学开始讲解。黄好利（护生）：各位老师同学下午好，非常荣幸能和你们一起分享我的教学查房。我给大家讲解的是胫腓骨骨折的护理，首先介绍下本次的教学目标：了解胫腓骨的解剖、临床特点、治疗原则；熟悉胫腓骨骨折的定义、病因及分类；熟悉骨筋膜室综合征的定义、机制、临床表现和处理方法；掌握胫腓骨骨折的临床表现，护理诊断和护理措施，功能锻炼。下面进入本次教学查房。首先，我先介绍病史：患者：朱家成，男，50岁，2013-6-2320:07系“摔伤致左踝部肿痛伴活动受限1小时”入院。后急诊拟“左胫骨Pilon骨折，左腓骨骨折，高血压病”收入我科。患者自诉既往有“高血压病”5年，血糖增高病史。专科检查：左踝部肿胀明显，触压痛（+），左下肢纵向叩击痛（+），左内踝可见一0.5*0.5cm大小的擦伤，少许渗血X线检查：左胫骨远端粉碎性骨折，骨折线累及关节面，分离移位明显，左腓骨下段横行骨折。2013-06-23入院后在病房即刻在局麻下行左跟骨骨牵引术，牵引重量5kg。2013-07-03患者今日在全麻下行切开复位内固定+外固定架固定术，手术顺利，术后患者安返病房。就此病例，我做了本次的教学查房内容。下面，大家先了解胫腓骨的解剖学内容，先看此图，为胫腓骨的概观。胫骨：是小腿部支撑体重的主要骨骼，承担约1/6体重。腓骨：主要供小腿肌肉附着，并加强胫骨的力量，无负重功能。那么胫腓骨骨折的定义是什么呢？吴清清（护生）：胫腓骨骨折：常指胫腓骨干骨折，指胫骨平台以下至踝以上部分发生的骨折。多见全身各类骨折的13﹪-17﹪，多见于青壮年和儿童。黄好利（护生）：接下来我们了解一下胫腓骨骨折的原因：主要包括直接暴力和间接暴力两方面。直接暴力：多为直接暴力打击和压扎所致，骨折线在同一平面，呈横断、短斜或粉碎性骨折。因胫骨前内侧紧贴皮肤，常呈开放性骨折。间接暴力：多由高处坠落、滑到所致。骨折线呈斜形或螺旋形。谁来说一下胫腓骨骨折的分类？周娜（护士）：横骨折、短斜骨折、粉碎骨折、长斜骨折、螺旋骨折。黄好利（护生）：胫腓骨骨折在临床上又有哪些特点呢？盛婷婷（护士）：1.骨折后易产生成角、短缩、旋转畸形。2.腓骨：骨折较少，较易愈合。3.胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。张丹（护士）：胫腓骨上1/3骨折，下骨折段向上移位，可压迫腘动脉，造成小腿缺血或坏疽；中1/3骨折，可致骨筋膜室综合征；下1/3骨折，血运差，可发生骨折延迟愈合，甚至不愈合。此外，腓总神经经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。胫骨上下段两者移行交界处，骨骼的形态转变，是骨折的好发部位。黄好利（护生）：在这里提到了骨筋膜室综合征，我们都知道胫腓骨骨折患者最易出现的并发症就是骨筋膜室综合征，下面我们来具体了解一下：骨筋膜室综合征，即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。形成机制：骨筋膜室内压力增高→使供应肌肉的小动脉关闭→形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。那么骨筋膜室综合征住要有哪些表现？邓娜（护生）：临床表现主要为“5P”征：由疼痛（pain）转为无痛、苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）、无脉（pulselessness）黄好利（护生）：那么，若出现了骨筋膜室综合征该如何处理呢？张爽爽（护师）：骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。黄好利（护生）：说完了古骨筋膜室综合征，下面我们来了解下胫腓骨骨折的临床表现，谁来给大家解说一下？沈燕茹（护士）：局部疼痛、肿胀，可出现反常活动和畸形。开放骨折可见断端外露。小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛。常伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力增加。黄好利（护生）：治疗方法有哪些？黄金菊（护生）：非手术治疗：①手法复位小夹板或石膏外固定，用于稳定性横骨折或短斜骨折；②跟骨牵引，用于斜形、螺旋形或轻度粉碎性骨折，牵引5周后再改外固定；陈雪玉（护生）：手术治疗：⑴开放复位内固定适用于不稳定型和开放的胫骨骨折，最常用的内固定是带锁髓内钉。其中开放伤口应彻底反复清创，合理应用抗生素，早期关闭伤口（包括使用肌瓣及游离皮瓣），必要时植骨治疗。⑵外固定支架固定适用于开放性骨折，尤其是皮肤、软组织损伤严重，伤口污染，骨缺损、粉碎性骨折的固定。有利于观察伤口，维持肢体正常的长度，不影响膝、踝关节活动等优点，临床应用较广。黄好利（护生）：上面主要介绍了胫腓骨骨折的一些相关知识，讲到这里，针对之前的病史，这个病人我们主要有哪些护理问题，护理措施又是什么？刘慧慧（护师）：主要的护理问题有：1、疼痛：与骨折、软组织损伤、水肿有关。2、潜在并发症：骨筋膜室综合征3、有牵引无效的危险4、躯体东移动障碍：与骨折、牵引有关5、营养失调：高于机体需要量与糖尿病有关6、有感染的危险吴清清（护生）：2012-06-2319:49P1、疼痛：与骨折、软组织损伤、水肿有关。措施：1、观察疼痛的部位、性质，发作持续时间，剧烈程度，耐心倾听病人述说，给予心理疏导。2、了解疼痛产生的原因，保持病室安静，减少不必要的刺激，各种护理操作动作轻柔。3、药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，并注意观察药物效果及有无不良反应发生。4、安置患肢舒适体位，局部制动抬高患肢处于功能位，转移病人的注意力。2013-6-2515:00评价：患者主诉疼痛减轻。黄好利（护生）：回答的很好。还有呢？盛婷婷（护士）：2013-06-2319:52P2、潜在并发症：骨筋膜室综合征措施：1、加强观察：注意评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及桡动脉搏动情况。重点观察患者有无“5P”征表现,倾听患者主诉。2、维持患肢良好血液循环，抬高患肢，高于心脏15-20cm，保持有效牵引，避免或解除局部压迫。3、合理功能锻炼，鼓励患者主动运动。4、遵医嘱予脱水消肿药物对症治疗。2013-06-2816:00评价：患者未发生骨筋膜室综合征。周娜（护士）：2013-06-2321:37P3、有牵引无效的危险措施：1、告知病人及家属保持有效牵引的重要性和牵引的观察要点，取得病人及家属的配合。2、加强巡视，没办检查检查牵引针、弓有无脱落，牵引锤是否悬空，牵引装置的位置、力线是否正确，牵引绳上有无重物等。出现无效牵引时，应及时矫正。3、保持对抗牵引力量，保持患者外展中立位，抬高床尾。4、牵引的重量是根据病情决定，不可随意放松或减轻。2013-07-0117:00评价：牵引有效。张爽爽（护师）：我来说一点。2013-06-2319:54P4、躯体移动障碍：与骨折、牵引有关措施：1、加强功能锻炼，促进康复。置患肢于舒适的位置，保持外展中立位，抬高患肢20°～30°以利于血液回流及肢体消肿，术后4～6h即可开始进行踝关节背伸跖屈锻炼，并轻轻按摩伤口以外的患肢肌肉，这样可促进下肢静脉回流，减少深静脉血栓发生的机会，又能加速肿胀的消退。2、指导患者在床上行患肢不负重活动，进行肢体膝关节、踝关节以及足的小关节主动伸屈锻炼，髋关节的内收外展练习，股四头肌的等长收缩，利用牵引床以进行上臂活动锻炼，训练臂力，以便下地时用拐。3、行走训练：开始扶助行器或拐杖，使患肢在不负重情况下练习行走，需有人陪伴，防止摔倒，患肢逐渐负重。邓娜（护生）：2013-06-27P5、营养失调：高于机体需要量与糖尿病有关措施：1、加强血糖监测，及时准确测量患者空腹及三餐后血糖，监测患者的体重变化。2、遵医嘱予以胰岛素等药物治疗。3、饮食：控制总热量，低糖饮食，鼓励患者少食淀粉类食物，多食含纤维素高的食物。4、健康教育：告知患者及家属血糖过高的危害，嘱其做好自我监测。5、胰岛素注射后，注意让患者及时进食，日常注意监测血糖，防止低血糖反应的发生。2013-07-03评价：患者血糖得到良好控制。刘慧慧（护师）：2013-07-0423:00P6、有感染的危险措施：1、严密观察体温，切口敷料渗血情况，如有负压引流管，观察色、量、质的变化情况，密切观察有无感染的征象。2、穿刺针处皮肤应保持清洁，一无菌敷料覆盖，每日用75﹪乙醇消毒穿针处，或每日2次点滴针孔处，直至拔除，以防感染。3、操作时严格遵守无菌操作规程。4、遵医嘱合理使用抗生素，注意用药的作用及不良反应。5、控制探视，减少外源性感染因素。2013-07-08评价：患者未发生感染。沈燕茹（护士）：2013-07-0423:00P7、有废用综合症的危险，措施：1、告知患者及家属功能锻炼的目的及注意事项。2、伤后早期进行股四头肌的等长收缩练习，髌骨的被动活动，同时练习足部及趾间关节活动。3、患者有外固定支架，鼓励患者进行膝、距小腿关节活动，但禁止在膝关节伸直情况下旋转大腿，防止发生骨不连。4、嘱其功能锻炼应循序渐进，防止过度活动。2013-07-08评价：患者及家属了解功能锻炼的重要性及学会锻炼。黄好利（护生）：谢谢老师和同学们的踊跃发言，下面我们来介绍今天查房最后一个方面的知识。功能锻炼：术后24小时，即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩10s，放松10s,患肢15～20次/组，健侧20～30次/组，2～3次/天。健侧可练习直腿抬高，抬高时慢慢抬起，当抬到10～20cm时停止3～5s，再缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜。伤后3～6周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90，以防止关节强直，注意循序渐进训练。伤后6～8周，不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼，坚持全身活动，逐步恢复肢体功能。我今天的教学查房内容就是这些，谢谢慧慧老师的指导，也感谢大家的听讲，请大家多提宝贵意见，谢谢。吴清清（护生）：今天的这个业务学习还是不错的，我学习了许多关于胫腓骨骨折方面的知识，加深了对此方面的认识了解，内容很全面，收获很大，谢谢。王红梅（护师）：这次的教学查房总体上还是十分不错的，看得出来黄好利同学是十分认真的在准备，内容较全面的，但是不够新颖。希望同学平时多学习一些新知识来提高自身的业务水平，写出更好的教学查房，此外，采取的形式也很不错，有问有答，气氛很活跃这点特别值得大家学习，而且大家都能积极准确的说出今天这一疾病的相关知识，看来在平时大家都没有丢掉书本，理论来源于实践，实践中摸索新知识，希望大家今后都还保持着这种积极的学习态度，我们这次的教学查房到此结束。