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糖尿病治疗药物—胰岛素•胰岛素分类、使用、保管胰岛素发展里程碑之一：动物胰岛素•1921年，加拿大外科医生FrederickBanting（班廷）与医学生CharlesBest（贝斯特）历时8个月，成功地从胰体中分离出胰岛素•Banting和Best命名这种物质为Insulin(即分离的意思)•1923年诺贝尔医学和生理学奖授予胰岛素的发明者胰岛素发展里程碑之一：动物胰岛素•免疫原性反应（过敏反应、生成抗体）•高血糖、低血糖反复发生•纯度低（用量大）猪牛人胰岛素的研发生产年代技术发明者1963年从人尸体胰腺中提取Mirdky等1974年从氨基酸中化学合成Sieber等1979-1981年生物合成人胰岛素——基因重组(rDNA)Goeddel等及Chance等胰岛素发展里程碑之二：基因重组人胰岛素•分类：短效胰岛素R，中效胰岛素N，预混胰岛素•优点：–解决了困扰人类已久的抗体问题；纯度高，过敏反应少。–解决了来源问题，人类从此结束了依赖天然胰岛素的历史。•缺点：–不能模拟生理，易发低血糖什么是理想的胰岛素？•符合生理•基础胰岛素：•餐时胰岛素：长效平稳快来快去什么是理想的胰岛素胰岛素发展里程碑之三：人胰岛素类似物•基因重组人胰岛素类似物（新一代胰岛素）–在不降低生物效应的前提下，改变胰岛素的分子结构，使其作用方式更接近生理条件的起效方式，这一类由胰岛素改构所生成的分子统称胰岛素类似物（InsulinAnalog）。•如：甘精胰岛素、赖脯胰岛素•胰岛素类似物的出现，使真正的生理性胰岛素供给成为可能！胰岛素分类第一代动物胰岛素第二代基因重组人胰岛素第三代基因重组胰岛素类似物餐时胰岛素短效胰岛素R超速效类似物（赖脯、门冬）基础胰岛素中效胰岛素N超长效类似物（甘精、地特）预混胰岛素预混人胰岛素30R、50R预混类似物（赖脯25、门冬30）按历史分按功效分餐时胰岛素——短效胰岛素R•别称：常规人胰岛素，Regularinsulin，RI•结构：与生理胰岛素相同•作用时间：起效时间0.5~1小时，达峰时间2~3小时，持续时间6~8小时•外观：无色澄清溶液•给药方式：皮下注射、胰岛素泵、静脉滴注•商品名：诺和灵R（诺和诺德）、优泌林R（礼来）、甘舒霖R（通化东宝）注射时间起效时间达峰时间作用持续时间生理性餐时胰岛素-----8-10分钟45分钟2小时赖脯胰岛素饭时10～15分钟1～1.5小时4～5小时人胰岛素R饭前半小时0.5～1小时2～3小时6～8小时药物浓度048赖脯胰岛素：速秀霖、优泌乐短效胰岛素R：诺和灵R、优泌林R赖脯胰岛素和R作用时间比较基础胰岛素——中效胰岛素NPH•别称：低鱼精蛋白锌胰岛素（NeutralprotamineHagedorn，NPH）•结构：短效R与鱼精蛋白结合•作用时间：起效时间2~4小时，达峰时间6~10小时，持续时间10~16小时•外观：白色或类白色的混悬液•给药方式：皮下注射•商品名：诺和灵N（诺和诺德），优泌林N（礼来），甘舒霖N（通化东宝）鱼精蛋白+基础胰岛素——超长效类似物•别称：甘精胰岛素，InsulinGlargine•结构：Ｂ链30位处增加了2个精氨酸：Ａ链上21位处天冬酰胺换为甘氨酸•作用时间：持续24h，平稳无峰•外观：无色澄清溶液•给药方式：皮下注射•商品名：长秀霖（甘李），来得时（安万特）皮下注射后时间（小时）药物浓度04812162024中效胰岛素N：诺和灵N、优泌林N甘精胰岛素：长秀霖、来得时甘精胰岛素和NPH作用时间比较注射时间起效时间达峰时间作用持续时间生理性基础胰岛素————24小时甘精胰岛素全天任意时间无无峰24小时中效胰岛素N睡前2～4小时6～10小时10～16小时甘精胰岛素和NPH临床优势比较•更有效——长效平稳、更好控制全天FBG达标•更安全——没有峰值、低血糖风险低•更方便——一天一次，定时皮下注射胰岛素传统使用方法饮食运动治疗基础上使用•单用胰岛素–早餐前和睡前各注射一次中效胰岛素N–睡前注射一次超长效胰岛素–早、晚餐前各注射一次预混胰岛素•胰岛素+OAD•强化治疗–三餐前短效/速效+睡前中效/超长效胰岛素注射–连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）鉴别：苏木杰效应&黎明现象胰岛素强化治疗后空腹血糖仍高,可能的原因:•夜间胰岛素作用不足•苏木杰效应(SomogyiEffect)–指低血糖后出现反应性高血糖的现象。–原因：低血糖时体内升糖激素（肾上腺素等）显著分泌增加所致–多见于胰岛素用量过大，或没有按时加餐，或病情控制较好时体力活动增加。•黎明现象(DawnPhenomenon)–指糖尿病病人仅在黎明时出现高血糖。–血糖升高开始于凌晨3时左右，持续至上午8～9时。–原因：午夜过后生长激素增多，血糖升高所致。–1型糖尿病患者凌晨血糖显著升高，2型糖尿病患者中亦可发生黎明现象。•夜间多次测定血糖，有助于鉴别胰岛素注射部位•皮下注射–腹部——吸收最快–上臂–大腿–臀部——吸收最慢•*注意经常更换注射部位•多次在同一部位注射容易引起局部脂肪萎缩，影响吸收胰岛素注射装置•一次性胰岛素注射器•胰岛素笔•胰岛素泵：持续皮下胰岛素输注（continuoussubcutaneousinsulininfusion，CSII）40U/ml50U/ml100U/ml避免日晒2-8°冷藏不要冰冻可保存2年左右已经开始使用的胰岛素，如果近期无法储存，应尽量存放于不高于25℃的室温下，尽可能在30天内用完，避免光照和受热。胰岛素的储存胰岛素——不良反应•低血糖反应–主要副作用–与剂量过大、运动量过大和(或)饮食失调有关•过敏反应：–局部和全身反应–更换制剂，用抗组胺药和糖皮质激素，脱敏疗法等，重者停用胰岛素，按过敏性休克抢救•钠潴留致水肿：胰岛素治疗初期，无需特殊处理•视力模糊：少见，晶体屈光改变，数周渐恢复