胰岛素的初始用量与调整

胰岛素的初始用量与调整糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重(公斤)*0.6÷1000÷2100为血糖正常值(mg/dl)；*18为mmol转为mg/dl的系数；x10换算每升体液中高于正常血糖量；x0.6是全身体液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。简化公式：每日胰岛素用量（μ）＝(FBS克数－0.1)×2～3×体重Kg数例1FBS300mg/dl(0.3克),体重50Kg,计算结果为每日量20～30单位。为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。粗略公式：空腹血糖mmol/L×1.8＝日胰岛素量。空腹血糖mg/dl÷10＝日胰岛素量。2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情轻，0.4--0.5μ/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一个+需4μ胰岛素。5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。二）怎样分配胰岛素用量按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前晚餐前午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。（三）怎样调整胰岛素剂量在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。空腹血糖＞7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L，追加胰岛素1.4单位；餐后2小时血糖＞10mmol/L，血糖每增加2mmol/L，追加胰岛素1单位。尿糖1个“＋”增加胰岛素2～4单位。从短效胰岛素变为30R时剂量计算日总剂量不变，将总量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。胰岛素用量餐前分配及调整１胰岛素用量餐前分配原则：（１）胰岛素初始剂量确定后，一般选择正规胰岛素，将总量按下述原则分配到三餐前皮下注射：早餐前＞晚餐前＞午餐前，一般按比例1/2、1/3、1/6分配。早餐前需要量最大，这是因为早晨体内拮抗胰岛素的激素分泌增加，而患者自身胰岛素分泌量不足，常导致血糖明显升高，故早餐前胰岛素需要量最大。胰岛素的作用时间与用量成正相关，即胰岛素用量越大，其作用时间越长，早餐前注射的胰岛素可持续作用到午后１～２点钟，故午餐前胰岛素用量应减少。因早餐前的胰岛素到晚餐前已无作用，且午餐前胰岛素用量小，作用时间短，同时需要维持机体夜间一定水平的胰岛素，以保持夜间血糖的相对稳定，故晚餐前亦需要较多量的胰岛素。(2)国外有些学者主张，对某些病情不重的病人，初始用量又不大，可直接选用中效胰岛素早餐前一次皮下注射，然后根据血糖监测结果，２～３天调整一次剂量，直至血糖控制良好。若血糖控制差，则可改用早晚二次皮下注射。（３）经过胰岛素初始治疗阶段，胰岛素总量每日少于３０U者，可直接改用长效或中效胰岛素早餐前一次皮下注射。２胰岛素剂量的调整：胰岛素治疗初治阶段，需定时监测血糖、尿糖水平，目前已有方便的血糖、尿糖试纸和快速血糖测定仪，病人应掌握自我监测方法，随时测定血糖及尿糖。初始阶段的Ⅰ型糖尿病，应住院治疗,以便于观察病情，及时调整胰岛素用量。一般每２～３天调整一次剂量。（１）根据７点血糖曲线监测和调整剂量：７点血糖曲线，即测３餐前半小时及餐后２小时与睡前血糖共７次，对于新开始胰岛素治疗的病人，通过监测７个时点的血糖值，绘制出曲线，可较精确的调整胰岛素用量。如不能测７个时点，至少应测４次血糖，即３餐前加睡前的血糖。需要强调的是，不可单纯依据早餐前空腹血糖调整胰岛素用量，如前面所提到的黎明现象及Ｓomogyi效应，可以表现为空腹高血糖，但不一定反应当日的血糖水平。另一方面，我们早餐就诊检查血糖的时间多在上午８时以后，昨晚注射的胰岛素此时已不能或极少发挥作用，而早晨对抗胰岛素的激素分泌增加，且早餐前的胰岛素还未注射，因而此时检查的血糖结果即使很高，也不能反映当日的血糖水平。根据７点血糖曲线，早餐前血糖高低反映了前日晚间胰岛素用量的多少，血糖过高说明夜间胰岛素水平太低，应增加晚间胰岛素用量，血糖过低则说明应减少晚间胰岛素用量；早餐后２小时血糖高低反映了早餐前短效胰岛素用量的多少，血糖过高应增加短效胰岛素用量，血糖过低则应减少胰岛素用量；同样午餐前后血糖的高低分别反映了早餐前胰岛素用量及午餐前胰岛素用量的多少；晚餐前后血糖的高低反映了午餐前胰岛素及晚餐前胰岛素用量的多少；而睡前血糖的高低则反映晚餐前胰岛素用量的多少。据此可调整相应餐次前的胰岛素注射量。根据作者经验，一般地说血糖每升高２mmol/Ｌ左右（４0mg/dl左右），即增加1U胰岛素用量，相反则减少１U胰岛素用量。例如，午餐前血糖较以往增加了2，需增加早餐前胰岛素用量1U。（２）根据尿糖定性进行监测和调整：有两种方法，一种是单纯依据三餐前尿糖定性调整三餐前胰岛素用量；另一种方法是测四段尿糖定性，调整剂量，该方法较可靠。①根据三餐前尿糖定性：一般餐前尿糖定性每增加１个（＋），胰岛素用量增加４U。例如，午餐前尿糖定性（），应增加胰岛素用量８U，而尿糖定性为(-)时则应减量４U。该法可靠性差，受肾糖阈影响大。餐前尿糖定性的测定方法是，餐前１小时将尿排光，餐前半小时排尿进行定性测定。②根据四段尿糖定性：四段尿的分段方法是：每日早餐后至午餐前为第１段，午餐后至晚餐前为第２段，晚餐前至临睡前为第３段，入睡后至次日晨早餐前为第４段。然后，分别测每段尿糖定性及定量，并取４段混合尿测定２４小时尿糖定量。根据４段尿糖定性定量测定结果，结合胰岛素治疗方案，调整胰岛素剂量。什么是糖尿病的“蜜月期”？新诊断的I型糖尿病患者中，在开始使用胰岛素治疗1～2个月后，某些患者进入了典型的临床缓解期（或称为“蜜月期”）。在这段时间内，患者使用很少量的胰岛素甚至是不使用胰岛素，其血糖水平也能保持在较为满意的范围内。产生这一现象的原因是，残留的胰岛β细胞能够暂时地恢复分泌胰岛素的能力。一般来讲，这段时间不会持续很长，最多不会超过两年。如果缺乏对蜜月期的正确认识，可能是非常有害的，因为这可导致出现“糖尿病已治愈”的错误想法，并且降低了对疾病的防范，从而会引起高血糖症的再次出现。关于出现糖尿病蜜月期的道理现在尚未定论，可能在起初接受胰岛素治疗后，一些残存的β细胞功能自发性修复有关。但为了尽可能保护这些残存的功能，延缓其衰竭速度，也就是说让蜜月期尽量延长。在进入蜜月期后，仍要坚持非药物治疗，如饮食疗法、运动、心理疗法等，并经常监测血糖水平，一旦血糖升高，要及时使用胰岛素治疗。