胰岛素的治疗.

导航胰岛素治疗返回目录适应症制剂类型使用原则副作用治疗方案壹贰叁肆伍返回目录B1型糖尿病终身使用2型糖尿病经生活方式和口服药联合治疗，血糖不达标急、慢性并发症、合并重症感染、消耗性疾病。因伴发病需外科治疗的围手术期。合并妊娠或妊娠糖尿病。ACD首选胰岛素适应症E全胰腺切除的继发糖尿病。营养不良相关糖尿病。返回目录胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1946NPH胰岛素1953长效胰岛素胰岛素的种类胰岛素来源1、动物胰岛素：从猪和牛的胰腺中提取，两者药效相同，但与人胰岛素相比，猪胰岛素中有1个氨基酸不同，牛胰岛素中有3个氨基酸不同，因而易产生抗体。2、生物合成人胰岛素：利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。胰岛素制剂类型•超短效：（控制餐后血糖)——速效胰岛素类似物：如，诺和锐•短效胰岛素:(控制餐后血糖）——常规人胰岛素：如，诺和灵R•中效胰岛素：（控制空腹血糖）——锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH•长效胰岛素：（控制空腹血糖）——锌悬浊液:PZI——长效胰岛素类似物:如，诺和平•预混胰岛素：（控制餐后血糖及空腹血糖）——预混人胰岛素：如，诺和灵30R，诺和灵50R——预混胰岛素类似物：如，诺和锐30人胰岛素的种类（短效）诺和灵R黄色（中效）诺和灵N绿色（预混30R）诺和灵30R红棕色（预混50R）诺和灵50R灰色特充笔芯瓶装规格返回目录诺和锐®诺和锐®30诺和灵®R诺和灵®N诺和灵®30R诺和灵®50R胰岛素类似物人胰岛素诺和平®人胰岛素的种类短效人胰岛素(以诺和灵R®为例)通用名：生物合成人胰岛素注射液中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液，使用前无需摇匀可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间:0.5h最大作用时间:1至3h作用维持时间:8h024681012141618202224024681012141618202224（小时）诺和灵®R提供餐时胰岛素，控制餐后血糖，每天需3次或多次注射短效人胰岛素（诺和灵R）优点：是治疗糖尿病的最基础、最有效的药物，在治疗糖尿病急、重症时静脉应用可取得良好疗效。最初应用胰岛素者，便于摸索和调整剂量。消除餐后高血糖效果好。可皮下、肌肉或静脉注射。缺点：单用短效胰岛素空腹血糖控制欠佳。注意：笔芯胰岛素的浓度是瓶装胰岛素的4倍，千万不能用普通注射器抽取笔芯胰岛素中的液体直接注射到人体中，会产生低血糖反应。中效人胰岛素(以诺和灵N®为例)通用名：精蛋白生物合成人胰岛素注射液低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液，用前需摇匀只用于皮下注射起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时024681012141618202224024681012141618202224（小时）诺和灵®N提供基础胰岛素，控制空腹血糖，每日注射1次（睡前）或2次中效人胰岛素可皮下注射或肌肉注射，不能静脉注射。优点：适用于控制基础血糖水平、餐后血糖控制欠佳者。缺点：作用慢，不适用治疗糖尿病急、重症。预混人胰岛素(以诺和灵30R®为例)通用名：精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液，用前需摇匀只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时024681012141618202224024681012141618202224（小时）诺和灵®30R由30％诺和灵R和70％诺和灵N预先混合而成，具有短效和中效共同的作用特点。可以每日注射两次，提供基础及餐时胰岛素，既控制餐后血糖又控制空腹血糖。预混人胰岛素(以诺和灵50R®为例)通用名：精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R）双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液，用前需摇匀只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时024681012141618202224024681012141618202224（小时）诺和灵®50R由50％诺和灵R和50％诺和灵N预先混合而成，具有短效和中效共同的作用特点。可以每日注射两次，提供基础及餐时胰岛素，既控制餐后血糖又控制空腹血糖。胰岛素类似物速效类似物1.赖脯胰岛素将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒。2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸。3.作用特点：15min起效，30～70min达高峰，维持2～5h。特慢类似物B链增加２个精氨酸,A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸。作用特点：1.5～2h起效，维持24h，无峰值速效胰岛素类似物-诺和锐（通用名：门冬胰岛素注射液）使用时不须摇匀，餐前立即注射或餐后15分钟注射诺和锐特充诺和锐笔芯ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐®BrangeJ,etal.DiabetesCare.1990;13:923-954.皮下组织峰时=40-50min峰时=80-120min常规人胰岛素门冬胰岛素(诺和锐®)毛细血管膜门冬胰岛素的解聚和吸收皮下组织Mol/l扩散毛细血管膜10–310–410–510–8BrangeJetal.DiabetesCare1990;13:923-54六聚体双体单体胰岛素皮下注射后的解聚新型长效胰岛素类似物ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysPro诺和平的化学结构ProLysB30Thrdes-threonineB30myristilated=detemirKarsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.2型糖尿病的治疗与胰岛β细胞功能衰竭Beta细胞数量时间(年)诊断生活方式改善口服降糖药物基础胰岛素每日二次胰岛素基础－餐时胰岛素预混胰岛素或补充治疗常用的胰岛素治疗方案替代治疗强化治疗•口服药+基础胰岛素•口服药+预混胰岛素1次预混胰岛素2次•胰岛素泵•3次餐时胰岛素+1次基础胰岛素胰岛素治疗的误区1胰岛素会上瘾？胰岛素是人自身分泌的一种生理激素，没有胰岛素机体就不能完成新陈代谢需不需要使用胰岛素，用了能否撤掉，关键取决于病情长期注射胰岛素是因为降糖的需要分泌胰岛素-使用胰岛素是不是说明病情更严重了？•糖尿病最大的危害是各种并发症•治疗的目标是血糖达标，防治并发症•延缓并发症进展就更健康胰岛素治疗误区2目前胰岛素给药的主要途径——皮下注射胰岛素是含有51个氨基酸的蛋白质或多肽目前的技术还不能做到直接口服给药—胃肠道的酶或多肽及酸性环境将使胰岛素变性失活GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn51015A21PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThrB1510152025B30SSSS胰岛素蛋白质分子链图BChainAChainSSA1其他胰岛素给药途径胰岛素泵正在研发的其它给药途径肺部给药如诺和诺德公司正在研发的AERx吸入式胰岛素给药系统粘膜给药透皮给药口服给药（利用中空微粒、毫微粒等制药技术）直肠给药胰岛素的注射部位是哪里？胰岛素的储存注意事项有哪些？•未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，•应尽可能放在温度2℃~8℃的冷藏室储存。胰岛素使用（1）短效控制餐后血糖，中长效控制空腹和平日的基础。开始时用短效，剂量宜小。三餐前剂量分配：早餐＞晚餐＞午餐。调整剂量参考临床症状、空腹、三餐后2h、睡前的血糖和尿糖水平，不要三餐前剂量同时调整。3-5天一调，每次剂量增减2-6U。尽量避免低血糖的发生。胰岛素使用（2）•强化胰岛素治疗：•①三餐前短效/速效，睡前中效（三短一中）；•②三餐前短效/速效，睡前长效（三短一长）；•③持续皮下胰岛素输注(CSII)。胰岛素使用（3）•强化胰岛素治疗时，注意预防低血糖。•2岁以下幼儿、老年病人、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。•对老人、合并急性心梗或脑卒中者，血糖以维持在6.7～11.1mmol／L左右为宜。胰岛素－使用原则和剂量调节（3）空腹血糖较高的原因有：①夜间胰岛素作用不足；②“黎明现象”：即夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖；③Somogyi现象：在黎明前曾有低血糖，但未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖。胰岛素的副作用什么是低血糖？低血糖是指静脉血糖≤2.8mmol/L糖尿病治疗过程中最常见的并发症糖尿病人只要血糖值≤3.9mmol/L就可以判断为低血糖低血糖的原因有哪些？误餐，吃得太少运动比平时多饮酒，尤其是空腹饮酒治疗不当出汗、心慌、面色苍白、发抖、饥饿、乏力情绪和行为改变（如小孩哭喊、易怒、过度顽皮）注意力不集中，动作不协调低血糖的不同阶段及其表现轻度低血糖反应中度低血糖反应严重低血糖不能自理自己进食和饮水困难表情淡漠头晕、恍惚，头疼腹痛、恶心无法站立对周围没有反应定向力消失法进食和饮水（可能误吸入肺，发生窒息危险）肢体、面部痉挛昏迷夜间低血糖出汗、心慌做恶梦第二天晨起头痛、感觉没睡好、乏力如何预防低血糖（1）严格控制饮食，定时定量，如果未能及时吃饭，应予先吃些饼干水果等食物根据医生指示服药或注射胰岛素胃口不佳时可适度减少药物剂量外出活动随身携带糖果和饼干如何预防低血糖（2）运动量加大时减少胰岛素用量（在医生的指导下），或运动前适当进食应自备血糖仪，经常监测血糖，了解病情，及时处理外出随身携带糖尿病卡片，写明病情、急救方法、家人联系电话等让亲朋好友了解你的病情，发生低血糖时协助处理胰岛素泵治疗（continuoussubcutaneousinsulin,CSII）是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的“人工胰脏”,又叫“持续皮下胰岛素注射CSII”。国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。胰岛素泵（continuoussubcutaneousinsulin,CSII）最早的胰岛素泵现在的胰岛素泵血糖的控制标准理想良好差血糖(mmol/l)空腹4.4~6.1≤7.07.0非空腹4.4~8.0≤10.010.0HbA1c(%)6.56.5~7.57.52010中国2型糖尿病防治指南思考题：空腹高血糖常见的原因是什么？低血糖表现及需要采取的措施有哪些？强化胰岛素治疗的方案有几种？返回目录