胰管结石的外科治疗

胰管结石的外科治疗卢实春佟卫刚夏刚陈鹏严律南目的探讨手术治疗胰管结石的效果。方法对1986～1996年收治的胰管结石32例进行回顾性分析。结果胰管结石32例均合并有慢性胰腺炎，其中合并胰腺癌5例。行胰管切开取石胰肠吻合术25例，行胰十二指肠切除术4例，行胰体尾加脾切除术2例，行剖腹活检术1例。26例平均随访4.4±2.1年，死亡7例(7/26，27%),腹痛完全缓解为16例(16/26,62%),部分缓解为7例(7/26,27%)，腹痛无缓解为3例(3/26,11%)，糖尿病和腹泻发生率均较术前增加。术后5年、10年的生存率(Kaplan-Meier生存分析法)分别为91%、68%。结论胰管结石确诊后应争取早日手术治疗。关键词胰腺疾病结石外科手术SurgicaltreatmentofpancreaticstoneLuShichun,TongWeigang,Xiagang,etal.DepartmentofGeneralSurgery,FirstAfilliatedHospital,WestChinaUniversityofMedicalSciences,Chengdu610041.ObjectiveToinvestigatetheefficacyofsurgicalmanagementonpancreaticstone(PS).MethodAretrospectiveanalysiswasmadeon32PScasesadmittedfrom1986to1996,ofthemallwerecomplicatedbychronicpancreatitisand5bypancreaticcarcinoma.ResultPancreaticlithotomypluspancreatojejunostomywasperformedon25cases,pancreatoduodenectomyon4cases,caudalpancreatectomyplussplenectomyon2andlaparotomyandbiopayon1.Twentysixcaseswerefollowedupfor4.4±2.1yearsamongthem7died.Abdominalpainreliefwasachievedtovariousdegreein90%ofallcases,buttheincidenceofpostoperativediabetesanddiarrheaincreased.Postoperativefiveandtenyearsurvivalratewere91%and68%respectively.ConclusionPatientswithdefinitediagnosisofpancreaticstonesshouldundergoearlysurgery.KeywordsPancreaticdiseasesCalculiSurgery,operative胰管结石是少见疾病,常与各种原因的慢性胰腺炎伴发,诊断不难。我院从1986～1996年共收治胰管结石32例,现报告如下。临床资料1.一般资料：本组共32例，男28例、女4例。年龄19～68岁,平均44±5岁。其中伴酒精性慢性胰腺炎13例,均为男性,并有长期大量饮白酒史,饮酒量150～500ml/d(平均310ml/d)；饮酒时间10～40年(平均21.2年)。32例中伴胆源性慢性胰腺炎5例;伴特发性慢性胰腺炎14例；合并胰腺癌5例。主要临床表现：腹痛32例、腹泻9例、黄疸7例、糖尿病8例。2.影像学检查:经B型超声检查,本组32例均表现为胰管结石和胰管扩张。其中胰腺包块3例(术前均诊断为胰腺癌)。CT检查7例,主要表现为胰腺实质不均匀增大、胰管结石和胰管扩张。ERCP检查13例,胰管未显影5例,部分显影2例,胰管扩张迂曲并胰管结石6例。3.治疗：本组32例中行胰管切开取石、胰腺空肠吻合术25例，其中胰体尾癌伴邻近脏器转移1例；行胰十二指肠切除术4例，其中胰头癌3例；行胰体尾加脾切除,远端胰腺空肠吻合术2例；行活检术1例，该例为全胰癌伴邻近脏器转移。本组术中见全胰体积增大、质地硬或胰腺不均匀增大,胰组织颜色灰白，切开后出血较少。全组32例均可见胰管扩张并胰管内结石、管壁厚、粘膜粗糙,结石嵌顿处有小溃疡形成，可见胰管呈串珠样改变6例。单发结石5例,均位于胰头或钩突处主胰管内，多发27例,结石位于主胰管或分支小胰管内。结石直径为0.5～1.5cm,质硬,取出结石最多达75g。结果1.近期疗效：本组32例手术后腹痛均立即缓解,无手术死亡。术后1个月内出现并发症3例(3/32，9%),其中胰腺空肠吻合术后并发急性胰腺炎2例,胰体尾加脾切除后并发糖尿病1例,均经保守疗法治愈。2.远期疗效：26例随访6个月至9年,胰腺空肠吻合术组随访21例,其中死于胰腺癌2例,死于糖尿病2例。胰十二指肠切除术组随访3例,合并胰腺癌2例均死亡。胰体尾切除组随访2例,死于糖尿病1例。本组总病死率27%(7/26)。随访期间腹痛完全缓解为62%(16/26),部分缓解为27%(7/26)，腹痛无缓解为11%(3/26)，各有8例(31%)并发腹泻和糖尿病。采用Kaplan-Meier生存分析法，术后5年、10年的生存率分别为91%、68%。讨论胰管结石的病因不明。目前多认为与胆管疾病、酗酒、遗传因素及高钙血症等有关。胰管结石常发生于上述病因所致的慢性胰腺炎基础之上,而其本身又可加重慢性胰腺炎的进展。本组32例全部合并有慢性胰腺炎,占同期慢性胰腺炎检出率的26.7%(32/120),高于李兆申等〔1〕报道的10.1%。手术是胰管结石的主要治疗方法。手术原则是积极去除病因、取净结石、建立通畅的胰液引流。我们体会首选术式为胰管切开取石、胰腺空肠吻合术,因此症患者多合并胰管扩张。本组32例主胰管直径均在8mm以上。手术方法是全部切开主胰管,彻底取净(包括嵌顿于主胰管开口处和钩突处)结石,然后于Roux-en-Y空肠袢行双层侧侧吻合。此术式能更有效地引流主胰管全程,且可最大限度地保留内外分泌功能。对于嵌顿于胰头或钩突部的结石难以取出、胰头包块已证实或不能除外胰腺癌、或压迫胆总管或十二指肠引起梗阻症状者,可考虑行胰十二指肠切除术。目前多数学者认为术前或术中检查不能排除胰腺癌时,Whipple手术是最佳选择。对于病变局限于体尾部或结石嵌顿于体尾部胰管时,可考虑行胰体尾切除术。由于胰岛组织大部分位于体尾部,术后对患者内分泌功能影响较大。对本组26例随访发现,腹痛完全缓解和部分缓解为89%,说明手术对缓解腹痛有明显效果。糖尿病和腹泻发生率分别从术前的25%(8/32)和28%(9/32)上升至31%(8/26)，可见手术虽然解除了胰管结石梗阻，但未能控制内外分泌功能的恶化。Jalleh等〔2〕认为慢性胰腺炎的病理改变是不可逆的,手术只能减慢病程进展,延缓内外分泌功能不全出现的时间。Greenlee等〔3〕报道慢性胰腺炎所致的腺泡和胰岛细胞损害过程在术后仍持续进展。术后对内外分泌功能不全的有效控制是治疗胰管结石并慢性胰腺炎的重要环节。胰管结石是诱发胰腺癌的高危因素，本组胰管结石并发胰腺癌为16%(5/32)，在取净胰石行胰腺空肠吻合术的21例远期随访中，2例为后发胰腺癌，其发生率高于普通人群与慢性胰腺炎患者〔4〕。本组术后5年、10年生存率分别为91%和68%，本组资料表明，糖尿病和并发胰腺癌是影响远期生存的主要因素。胰管结石确诊后应争取早日手术治疗,这对于延缓内外分泌功能不全的发生、预防胰腺癌的形成、改善患者的生活质量均有一定意义。作者单位：卢实春严律南(成都市，华西医科大学附属第一医院肝胆胰研究室610041)佟卫刚(天津医科大学附属肿瘤医院)夏刚(内江市第二人民医院)陈鹏(重庆市垫江县中医院外科)参考文献1李兆申,周岱云,许国铭,等.胰管结石15例报告.中华消化杂志,1992，12:238.2JallehRP,WillamsonRC.Pancreaticexocrineandendocrinefunctionafteroperationsforchronicpancreatitis.AnnSurg,1992，216:656.3GreenleeHB,PrinzRA,AranhaGV.Long-termresultsofside-to-sidepancreaticojejunostomy.WorldJSurg,1990,14:70.4GordisL，GoldEB.Epidemiologyandetiologyofpancreaticcancer.In:GoVLW,GardnerJD,BrooksFP,eds.Thepancereas:biology,pathologyanddisease.2nded.NewYork：RavenPress.1993，837～855.