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护理业务查房记录科室：查房时间2015年6月12日地点外科病区主持人李明霞记录人何美良参加人员患者基本情况姓名姜勇床号17年龄57岁性别男住院号0068696护理级别二级入院时间2015年6月4日诊断胰腺恶性肿瘤责任护士报告病人病情杨凯丽：患者左中上腹隐痛不适一周，无肩背部放射痛，无明显恶心呕吐，无发热，无黄疸来我院就诊。查血常规：白细胞计数10.9中性粒细胞比率85.3%，血淀粉酶1689U/L，尿淀粉酶13004U/L，故门诊拟胰腺恶性肿瘤收治入院。既往史：有高血压史，平时服用替米沙坦对症治疗，现血压控制可。入院时体温36.6℃，心率75次/分，呼吸20次/分，Bp137/67mmHg医嘱予二级护理，普食，协助完善各项辅助检查。异常检查吴静：异常报告：2015.6.5血报告示：白细胞计数10.9×10^9/L，中性粒细胞比率85.3%，血淀粉酶1689U/L尿淀粉酶13004U/L。2015.6.5上腹部彩超示：左下胸壁皮下中等回声区。心电图示：ST-T波改变，其余报告未见异常。现存护理问题、措施及效果现存护理问题、措施及效果李蔚：护理问题：1疼痛：与胰腺及其周围组织炎症，胆道梗阻有关。2有体液不足的危险：与渗出，出血，呕吐，禁食等有关。3营养失调：低于机体需要量，与呕吐，禁食，胃肠减压和大量消耗有关。4潜在并发症：MODS，感染，出血，胰瘘或肠瘘。5知识的缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识。盖锦：护理措施：1疼痛护理：禁食，胃肠减压及胰腺的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。遵医嘱给予抗胰酶药，解痉药或止痛药。协助病人改变体位，使之膝盖弯曲，靠近胸部及缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感。2补液护理：密切观察病人生命体征，意识状态，皮肤黏膜温度和色泽，准确记录24小时出入水量和水、电解质失衡状况；必要时留置导尿，记录每小时尿量。留置中心静脉导管，监测中心静脉压的变化。早起应迅速建立2条静脉输液通路，补充水、电解质，并及时补充胶体液。根据脱水程度、年龄和心功能状况调节输液速度。补液过程中，若病人突然烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，少尿或无尿时，提示已发生休克，应立即通知医生，同时备好抢救物品，给予休克体位，注意保暖，加盖被、毛毯等。3维持营养素供给：观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮皱厚度，体重等。禁食期间，根据医嘱给予营养支持。若病情稳定，术后可通过空肠造瘘管逐步给予肠内营养，多选要素膳或短肽类制剂。不足部分由胃肠营养补充。肠内，外营养液输注期间需加强护理，避免导管性，代谢性或胃肠道并发症。若无不良反应，可逐步过渡到全肠内营养和经口进食。开始进食少量米汤或藕粉，再逐渐增加营养，但应限制高脂肪膳食。4并发症的观察和护理（1）多器官功能障碍：1）急性呼吸窘迫综合症：观察患者呼吸形态，根据病情，检查血气分析，若患者出现严重呼吸困难及缺氧症状，给予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸并做好气道护理。2）急性肾衰竭：详细记录每小时尿量，尿比重及24小时出入量。遵医嘱静脉点滴碳酸氢钠，应用利尿剂或作血液透析。（2）感染：1）加强观察和基础护理：监测病人体温和白细胞计数，协助并鼓励病人定时翻身，深呼吸，有效咳嗽及排痰，加强口腔和尿道口护理。2）维持有效引流：急性胰腺炎病人术后多留置多根引流管，包括胃管，腹腔双套管，T形管，空肠造瘘管，胰引流管，导尿管等。应分清每根导管的名称和部位，贴上标签后与相应引流装置正确连接固定。防止引流管扭曲，堵塞和受压。定期更换引流瓶，袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流管的颜色，性质和引流量。3）根据医嘱，合理应用抗菌药。（3）出血：胰腺疾病可使胃肠道黏膜防御能力减弱，引起应激性溃疡出血。应定时监测血压，脉搏，观察病人的排泄物，呕吐物和引流液色泽。若引流液呈血性，并有脉搏细数和血压下降，可能为大血管受腐蚀破裂引起的继发出血，若因胰腺坏死引起胃肠道穿孔，出血，应及时清理血迹和引流的污物，立即通知医师，遵医嘱给予止血药和抗菌药等，并做好急诊手术准备。（4）胰瘘，胆瘘或肠瘘：部分急性出血坏死性胰腺炎病人可并发胰瘘，胆瘘或肠瘘。若从腹壁渗出或引流出无色透明或胆汁样液体时应疑为胰瘘或胆瘘，若腹部出现明显的腹膜刺激征，且引流出粪汁样或输入的肠内营养液体时，则要考虑肠瘘。故应密切观察引流液的色泽和性质，动态监测引流液的胰酶值，注意保持引流通畅和引流管周围皮肤干燥，清洁后涂以氧化锌软膏，防止胰液对皮肤的浸润和腐蚀。5心理护理：病人由于发病突然，病情进展迅速，常会产生恐惧心理。此外，由于病程长，病情反复，病人易产生悲观消极情绪。护士应为病人提供舒适的环境，了解病人的感受，耐心解答病人的问题，讲解有关疾病治疗和康复的知识，配合病人家属，帮助病人树立战胜疾病的信心。护士长小结胰腺肿瘤是消化道常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常见的，多发生于胰头部。可有胰腺肉瘤、胰腺囊腺瘤、胰腺囊腺癌等。病因尚不十分清楚。其发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关；近年来的调查报告发现糖尿患者群中胰腺肿瘤的发病率明显高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎患者与胰腺肿瘤的发病存在一定关系，发现慢性胰腺炎患者发生胰腺肿瘤的比例明显增高；另外还有许多因素与此病的发生有一定关系，如职业、环境、地理等。