胰腺癌护理业务学习.

定义：胰腺癌：主要起源于胰管上皮细胞，少数起源于胰腺腺泡细胞，分布于胰头、胰体及胰尾，胰腺外分泌腺的一种恶性程度较高的肿瘤代表人物85%最难发现：85%患者发现时已属晚期6个月3%扩散最快：大多数患者在确证后生存期不超过6个月最致命：1年生存率为8%5年生存率为3%癌症之王诱发因素吸烟：头号危险因素高油脂食物精神压力大相关遗传因素胰腺炎作息不正常饮酒危险人群40岁以上；短期内出现持续性上腹隐痛或闷胀；食欲明显减退和消瘦；经一般检查排除胃肠肝疾病早期症状消瘦高血糖神经焦虑脂肪泻黄疸腹痛实验室检查：肝功能：胆红素代谢，酶谱；胰腺内分泌功能：血糖，尿糖，糖耐量，血清胰岛素，血清C肽；胰腺外分泌功能：血尿淀粉酶，胰泌素刺激试验；肿瘤标志物：CEA，CA-19-9，CA-19-5，CA-50，CA-125，POA，PACC，PaA，LAIT功能影像学诊断收集胰液，刷取脱落细胞进行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测ERCP胰管镜近年来早期诊断的一项重要进展，能显著提高早期胰腺癌的检出率功能影像学诊断内镜超声动态螺旋CT+三维重建PET/CT发病机制：胰头癌→压迫、侵犯胆总管与壶腹→胆道梗阻胰体尾癌→破坏胰岛组织→DM临床类型胰头癌；胰体尾癌；全胰癌；鉴别诊断壶腹癌；十二指肠乳头癌；胆总管下端癌；黄疸型肝炎；慢性胰腺炎；胆石症；胃癌；肝癌；腹膜后肿瘤；非手术治疗PTCD，PTBD或内支架管；ERCP+鼻胆管引流或内支架管；手术指征剖腹探查：出现上消化道症状的中老年人，任何一种影像学检查发现胰腺有不明肿块时；根治性手术：具有上消化道症状，已疑为胰腺癌，任何一种影像学已能肯定胰腺肿块是恶性时；姑息性手术：各种检查已证实为胰腺癌，并已发现广泛转移时；手术治疗（一）胰十二指肠切除术（Whipple手术）仍为胰头癌的标准术式切除范围：胰头，远端胃，十二指肠，胆囊，胆总管，部分空肠为了保证切除的彻底性，需同时清除相关的淋巴结，防止肿瘤残留。切除后再将胰、胆和胃与空肠重建,重建的术式有多种。胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，极易出现并发症。手术病死率高达１５％左右，给护理增加了一定的难度。熟练掌握围术期的护理要点，对手术成功和患者康复起着重要作用。手术治疗（二）胰十二指肠切除术（Whipple手术）保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)病人餐后促胃液素和促胰液素分泌水平接近正常人，术后生存期并不低于传统胰头十二指肠切除术。因此在幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘肿瘤细胞阴性者可行PPPD；PPPD近年来在国外得到推广。手术治疗（二）手术治疗（三）全胰切除术；胰体尾部癌根治性切除术；区域性扩大切除术；姑息性手术：胆道内引流术；胆道外引流术；胃肠吻合术；辅助手术：空肠营养性造瘘；胃造瘘；腹腔引流；术前护理心理护理胰十二指肠切除术手术切除范围大,持续时间长,出血多,吻合口多,引流管多,对病人造成的损伤大,术后引起的病理生理改变复杂,易出现多种严重的并发症,因此,患者的心理压力很大,常担心手术能否成功以及愈后能否自理等，针对患者的心理特点,实施有效的心理护理,建立良好的护患关系向患者及家属介绍术前检查的目的、配合方法、治疗过程、手术大体过程、麻醉方式及手术室的环境,对术后可能出现的问题做好解释,以解除患者思想顾虑,鼓励其树立战胜疾病的信心营养支持及对症治疗补充能量是手术成功的关键之一,90%以上患者都有不同程度的黄疸、凝血功能差、营养缺乏、低蛋白血症及肝功能损害,鼓励患者进食高蛋白,高维生素,低脂肪饮食,少量多餐,对不能进食者给予静脉输液,纠正贫血和低蛋白血症,必要时,行肠内营养,给予护肝治疗及补充维生素K1，纠正凝血机制障碍,以使患者的生理状况能承受手术CompanyLogo术前准备准备术前各项检查,要求重要器官功能(心、肝、肺、肾)基本正常,且不能有明显的营养不良;肠道准备,术前1天改流质,术前晚,术晨各清洁灌肠;备血,因手术大可能会大量出血;术前腹部皮肤清洁以减少术后切口感染机会预防性应用抗生素;呼吸道准备,采取预防措施,严格戒烟2周以上教会患者进行胸式呼吸锻炼,有助于防止术后膈萎陷,肺部感染CompanyLogo术前准备练习有效咳嗽方法,掌握排痰技巧:指导病人取坐姿或半坐卧位,上身微向前倾,两手指交叉连接,将手掌横置伤口部位,咳嗽时以手支托伤口,以防切口疼痛;指导病人翻身和起床的方法,利用床栏杆翻身和由床上坐起来,减轻伤口受牵拉;指导病人练习在床上大小便的方法;讲解术后早期活动与预防并发症的关系;介绍各种引流管的作用与保护措施CompanyLogo术后护理基础护理(1)切口按时换药。(2)口腔护理,2次d。(3)导尿管护理,每日清洁尿道口,拔管前应夹管训练膀胱功能。(4)按时翻身,按摩受压部位皮肤。(5)准确记录出入量,包括胃液、胆汁、胰液、伤口渗液、尿量、大便含水量等。(6)加强营养,术后1周内给予全胃肠道外营养,必要时输血浆或白蛋白。(7)心理护理,多与患者及家属交流,给予心理疏导,介绍成功的病例,增强患者战胜疾病的信心。CompanyLogo呼吸道的管理术后持续鼻导管或面罩吸氧48~72h;监测血气结果,调整氧流量;保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物;对于呼吸道分泌物黏稠不易咳出者,给予超声雾化吸入;定时翻身拍背,每两小时一次,鼓励患者做深呼吸,进行有效咳嗽,利于呼吸道分泌物的排除CompanyLogo腹腔内出血的观察及处理胰十二指肠根治术,手术范围大,吻合口多,最易出现腹腔内出血，早期应密观察腹腔引流液的性质和量,应注意腹腔内出血往往不能通过腹腔引流表现出来,也就是说不能完全依赖腹腔引流必须结合患者全身情况进行分析,一旦患者在术后出现烦躁,口渴,脉快,低血压,失血休克表现时,首先应考虑腹腔出血的可能，一旦明确诊断,予以止血药物,补充血容量,输血等抗休克治疗并密切观察生命体征,必要时立即手术探察,止血CompanyLogo应急性溃疡观察及处理胰十二指肠根治术后5~7天,最易出现的并发症是应激性溃疡，应激性溃疡的出现与手术创伤较大,患者应激程度较低,体内激素分泌增加有关,因此,为减少应激性溃疡的发生,在手术前应使患者做好充分准备,以减少精神应激,术中尽量缩短时间,术后予以营养支持和必要的代谢调理,以降低应激程度和增加组织修复能力,并给予抑制胃肠道,胰胆等激素分泌和对胃肠道黏膜有保护作用的生长抑素CompanyLogo应急性溃疡观察及处理胰十二指肠根治术后5~7天,最易出现的并发症是应激性溃疡，应激性溃疡的出现与手术创伤较大,患者应激程度较低,体内激素分泌增加有关,因此,为减少应激性溃疡的发生,在手术前应使患者做好充分准备,以减少精神应激,术中尽量缩短时间,术后予以营养支持和必要的代谢调理,以降低应激程度和增加组织修复能力,并给予抑制胃肠道,胰胆等激素分泌和对胃肠道黏膜有保护作用的生长抑素CompanyLogo(3)营养支持:患者全身营养状况差将影响胰腺断端或吻合口的愈合,因此需重视营养支持。方法包括术后早期TPN,从中心静脉输入营养支持。待患者肛门排气后,可从空肠营养管中注入营养液行肠内营养支持。对已形成的胰漏,在2周后可考虑经口进食(4)必要时使用腹腔双套管灌洗引流,观察并记录引流液的色、质、量,观察胰液的颜色,如冲洗的液体多而持续吸引的少,查找原因,及时处理;(5)如发生胰瘘,胰液的大量外渗,可用氧化锌软膏涂抹瘘口周围皮肤。CompanyLogo胆瘘的观察与护理术后注意保持T管引流的通畅,避免引流管受压、扭曲、折叠。密切观察胆汁的颜色性质、量及患者全身情况等。若观察到胆汁量减少、腹腔引流液增多且含有胆汁样液体,伴腹痛、腹胀、恶心、发热及明显腹膜刺激征,则提示发生胆瘘。一旦发生胆瘘应特别注意保持引流管通畅,并注意保持吻合口附近皮肤的无菌状态,防止逆行感染。CompanyLogo胃肠吻合口瘘多发生于术后3~7,与吻合技巧、吻合口张力、营养状况有关,表现为上腹痛、发热、腹膜炎体征术后要注意观察体温、腹部体征变化,保证持续有效的胃肠减压,早期鼓励床上运动,病情许可要早日下床,促进肠功能恢复CompanyLogo肺部感染的预防及护理由于手术采用气管插管全麻,术后卧床时间长,切口疼痛,不敢深呼吸和咳嗽,痰液不易咳出,易造成阻塞性肺不张及肺部感染。由此护理上应:(1)及时吸痰,清除口腔、呼吸道内分泌物,保持呼吸道通畅;(2)禁食患者每天口腔护理两次;(3)鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸、早期床上活动,定时翻身、拍背;(4)使用足量抗生素。CompanyLogo胃排空延迟指术后10d以后仍不能规律进食,或需胃肠减压者。处理原则是去除病因、应用动力药物及营养支持。护理方面需注意观察记录胃肠减压引流液的性质及量,行肠内营养支持时注意控制营养液的浓度、温度和输注速度。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应。CompanyLogo腹腔引流管腹腔引流管接无菌引流袋,须妥善固定,观察腹腔引流情况,如术后1h内引流出鲜血200mL,提示腹腔内有活动性出血,应通知医生采取止血措施,要保持引流管通畅,定时挤压引流液,防止凝血块堵塞管腔,影响病情观察,当引流量小于60mL/24h,可拔除引流管CompanyLogoT型管一般术后2d内引流出的胆汁较少,第3天开始引流量逐渐增多(400mL/d)T型管术后一般放置时间较长(3个月左右),注意妥善固定,患者翻身或搬动时防止脱出、扭曲、打折,患者无发热、黄疸消退、胆汁引流量减少可考虑拔除T型管,拔管前应先试夹管3d,若无发热、腹痛、黄疸等症状,常规行T型管造影,造影后通畅引流1d,无异常可拔管,拔管后的腹壁窦道用凡士林纱布充填CompanyLogo营养及饮食护理禁食期间留置中心静脉导管给予全静脉营养,静脉营养液滴注的速度要根据总量,在24内匀速滴完期间严密监测水、电解质特别是血糖的变化,保证内环境的稳定。胃肠功能恢复后,开始进少量流质饮食。CompanyLogo胰腺癌病人出院指导保持日常生活的规律性适当增加户外运动，劳逸结合饮食：选择易消化、富营养、少刺激性、低脂肪的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，少量多餐。安定情绪，避免消极悲观。遇到不愉快和不称心的事，冷静思考，切忌急躁和或暴怒。术后每3-6个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，及时到医院复诊。