胰腺癌护理查房

胰腺癌护理查房时间：2011-09-23地点：门诊六楼参加人员：谢萍护士长张灿陈娟薛伟佳刘慰陈莉张在萍经燕陈沛王静张星星刘倩等及二级医院护士长主讲人：薛伟佳谢萍护士长：今天很高兴能有这样一个和大家共同交流的机会，我们今天准备的查房内容是胰腺癌。薛伟佳：胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤，发病率有逐年增加的趋势，占全身恶性肿瘤的1％-4％。本病男性发病较女性多见，50-70岁病人约占80％。因为受胰腺解剖学和胰腺癌生物学特性等因素的影响，胰腺癌早期容易侵犯周围组织器官和远处转移，加上早期无明显和特异的症状和体征，缺乏简单可靠的诊断方法，所以胰腺癌的早期诊断十分困难。综合国内大部分医院近年的统计数字，胰腺癌切除率由10％以下上升至20％左右，手术死亡率由15％降至5％-10％，但5年生存率仍低于20％。胰腺的位置：胰腺位于上腹部腹后壁的壁层腹膜之后，横跨第1-2腰椎体的前方，大部分被网膜囊后壁的腹膜所覆盖，属腹膜后位器官，胰头位于第2腰椎体的前方偏右，被C形的十二指肠环抱。胰体自椎体左侧沿腹后壁的自然凹陷而向左后方移行，并逐渐向上移至第1腰椎高度。胰尾在脾肾韧带内继续向左上直抵脾门，胰尾全被腹膜包绕，有一定的活动度。胰腺的右侧与十二指肠相邻，左端与脾脏相邻，后面是腹主动脉、下腔静脉、腹腔静脉丛、胸导管起始部及膈肌脚等。病因：胰腺癌的发病原因至今仍不清楚，但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切。1.吸烟从胰腺癌的发病研究中，吸烟是一种最肯定的危险因素，有资料表明，吸烟者胰腺癌的发病率为非吸烟者的2-2.5倍，发病年龄提前10-15年。2.饮食实验研究显示，大量摄入新鲜蔬菜和水果可降低胰腺癌的危险性，而油炸食物可增加发病率。3.慢性胰腺炎慢性炎症刺激能使胰腺管壁组织变性，最终可演变为癌肿。4.糖尿病糖尿病与胰腺癌密切相关，但因果关系未明。病理：胰腺癌多发生于胰头部，约占2/3，其次为胰体尾部，约占1/4，全胰癌较少。胰腺位于腹膜后，该区腹膜较薄，癌细胞易突破。另外，胰腺血供丰富，静脉和淋巴引流途径多，肿瘤容易扩散。胰腺癌的转移和扩散，最多见的为淋巴转移和直接浸润，其次为血行转移和沿神经鞘浸润转移。周围组织的浸润有胃、十二指肠、肠系膜根部、胆总管、胰周围腹膜和胰后组织，血管浸润以门静脉、肠系膜上静脉、胃十二指肠动脉等处多见。沿神经束扩散是胰腺癌特有的转移方式，因此，进展期或晚期胰腺癌常有胰腺后方胰外神经丛的神经浸润，引起顽固的剧烈的腰背痛。临床表现：胰腺癌无特异症状，首发症状极易与胃肠、肝胆疾病混淆。症状：1上腹痛和上腹饱胀不适疼痛与饮食无关，呈持续性疼痛，程度有饱胀不适、钝痛乃至剧痛，疼痛常向腰背部、肩部放射，胰头癌多向右侧放射，胰体尾癌多向左侧放射。2黄疸为常见的首发症状之一。多由于胆总管受癌浸润或压迫，早期表现为不全梗阻性黄疸，最后胆管完全梗阻，临床上表现为完全梗阻性黄疸。伴有皮肤瘙痒、脉搏缓慢、有出血倾向。黄疸加重时，粪便呈陶土色。3体重减轻80％-90％的胰腺癌病人出现明显的体重减轻或有恶液质，体重减轻越多，手术切除的可能性越小。4消化道症状表现为食欲减退，消化不良，恶心、呕吐，黒便，便秘，腹泻，便秘常多于腹泻。5其他患病初期即有消瘦、乏力。部分病人以发热为首发症状，上腹触及质硬、不活动肿块，有腹腔积液时出现腹胀，有移动性浊音。体征：肝、胆囊肿大，腹部肿块，腹腔积液，胰体尾癌压迫脾动脉或腹主动脉时，腹部听诊有血管杂音，癌肿压迫脾静脉，可继发脾肿大。实验室检查1血清生化学检查早期血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高。有黄疸时，血清胆红素增高，转氨酶、碱性磷酸酶增高。2肿瘤标记物CA19-9是目前胰腺癌标记物中能在临床使用的代表，是胰腺癌的相关抗原，对胰腺癌的敏感性超过90％，但特异性仅70％。3影像学检查：B超、CT检查是胰腺疾病高度可靠性的检查方法，ERCP是目前诊断早期胰腺癌最有价值的方法。治疗：胰腺癌无远处转移者，应争取手术切除。不能切除者行姑息性手术，辅助以放疗、化疗、免疫疗法等综合治疗，以提高远期生存率。根治性手术：1胰头十二指肠切除术适用于无远处转移者。手术切除范围包括胆总管下段、胰头、胃幽门区、十二指肠和空肠上段以及将这些脏器周围的淋巴结全部切除，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建消化道。2全胰切除术适于弥漫性或全胰癌病人。由于胰内外分泌丧失,终身需用胰岛素和胰酶,手术后并发症多，预后较差。3保留幽门的胰十二指肠切除术适用于肿瘤小，十二指肠和幽门无癌侵犯者。缺点为淋巴结的清扫不充分，术后易并发胃排空延迟。4扩大胰十二指肠切除术在全胰基础上加一段血管切除，但术后并发症上升及生存质量下降。姑息性手术：对不能手术切除或不能耐受手术的病人，可行胆总管空肠或胆囊空肠吻合术，解除胆管梗阻，对伴有十二指肠梗阻的病人行胃空肠吻合术，晚期顽固性疼痛的病人行腹腔丛神经封闭术。综合疗法：术前放疗、术前全身或局部介入性化疗可使某些病灶退缩、转移或浸润病灶缩小，使部分病例得以实施手术治疗。现病史：患者谢林福，男，63岁，住院号E54704，因“反复右上腹痛两个月，伴眼黄一个月”于2011-08-30入院。入院时神志清楚，精神一般，全身皮肤粘膜中度黄染，腹平软，中上腹及右上腹压痛，伴肌卫，莫菲征阳性，肝区叩击痛阳性，CT示：肝内胆管轻度扩张、胆总管上段扩张、胆总管下端结石可能。B超示：壶腹部占位可能。入院后完善相关检查，于2011-09-0609：00在全麻下行胰十二指肠切除术，术中考虑胰腺头部癌，19：50术毕回室。全麻清醒，，BP140/85mmhg，P100次/分，R20次/分，术区敷料干燥，腹带包扎，术后留置胃肠减压管一根，鼻肠管一根，腹腔引流管两根，留置尿管。右颈内深静脉置管在位通畅，外周静脉内镇痛泵留置。术后给予氧气吸入，心电监护。医嘱予补液、抗炎、营养支持、抑制胰酶分泌等治疗。定时监测血糖，血糖波动在4.7-14.8mmol/l，术后体温波动在36.2-38.4℃,09-13拔除尿管，小便自解。09-09主诉咳嗽，痰液粘稠，不能自行咳出，遵医嘱给予生理盐20ml+庆大霉素1支+糜蛋白酶1支雾化吸入bid。09-15停雾化吸入。09-09经鼻肠管注入葡萄糖氯化钠液500ml，术后五天肛门排气。现患者留置胃管接引流袋每日引出黄色胃液150ml，腹腔引流管两根无液体引出。既往史：否认高血压，否认肝炎，结核传染病史，否认外伤史，预防接种史不详。过敏史：否认药物过敏史，否认食物过敏史家族史：否认家族遗传史饮食：一日三餐，以米面为主休息与睡眠：平时每天睡眠时间大于7小时。排泄：每天大便1一2次，小便4—6次，色深黄嗜好：无烟酒嗜好心理与社会状态：患者焦虑精神状态：精神一般性格交往能力：希望与更多人交往，与家人及同病室病友相处和睦家庭情况：丧偶，育有一子一女经济状况：一般护理体检：神志清楚，精神一般，T36.4℃，P96次/分，R18次/分BP130/80mmHg，体重74kg，体型中等，发育正常，扶入病房，查体合作，全身皮肤粘膜中度黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，巩膜中度黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀。颈软，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，两肺呼吸音清及干湿性啰音。心率96次/分，律齐未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，中上腹及右上腹压痛，伴肌卫，莫菲征阳性，肝区叩击痛阳性，双下肢不肿，脊柱及四肢无畸形，关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：CT示：肝内胆管轻度扩张、胆总管上段扩张、胆总管下端结石可能。腹部B超示：壶腹部占位可能。08-31：直接胆红素36.2umol／L(1.7-7.8umol／L)总胆红素52.3umol／L（5.7-23.5umol／L）谷草转氨酶213u／L（0-50／L）谷丙转氨酶367u／L（0-50／L）09-07：白蛋白29.9g／L（35-55g／L）直接胆红素38.0umol／L总胆红素58.5umol／L谷草转氨酶86u／L谷丙转氨酶175u／L09-16：白蛋白39.4g／L直接胆红素12.6umol／L总胆红素18.7umol／L谷草转氨酶50u／L谷丙转氨酶90u／L护理诊断和措施：术前：2011-08-30焦虑—与担心手术预后及环境改变有关目标：患者2天内焦虑减轻，积极配合相关检查措施：1热情接待患者，关心体贴病人，尽量满足患者提出的合理要求。2加强护患沟通，评估焦虑状态3提供舒适环境，尽快让病人适应住院环境。4仔细讲解有关疾病、治疗及护理知识，鼓励病人配合。5鼓励家属陪护，营造愉快地熟悉氛围评价：09-01患者情绪稳定，焦虑减轻，配合治疗。09-05知识缺乏—缺乏手术相关知识目标：患者一天内掌握术前及术后相关知识措施：1.评估患者知识缺乏的范围，根据患者的情况制定适宜的教育计划。2.简单向病人及家属介绍手术麻醉方式、术后各种治疗措施的目的、注意事项等。3指导术前禁食12小时，禁饮水6小时，沐浴更衣。4介绍成功病例，消除顾虑。5讲解术后留置各种引流管的目的，注意事项。解释术后可能出现的不适，教会病人一些简单的处理方法，如：咳嗽时怎样保护伤口。评价：09-06患者能正确叙述手术前后相关知识，配合完成术前准备。术后：2011-09-06潜在并发症：出血目标：患者住院期间如发生出血，能及时发现并处理。措施：1.密切观察患者生命体征、神志、面色、尿量及末梢循环情况的变化，切口敷料有无渗血，发现异常及时汇报。2.观察各种引流管引流液的颜色、量、性状的变化，有无活动性出血，定时挤捏保持其通畅。3.观察腹部体征有无腹痛、腹胀等情况，防止腹腔内出血。4.定期复查血细胞分析，观察血细胞计数有无变化。评价：09-09患者三天内无出血发生，生命体征平稳，腹腔引流液正常。09-06舒适的改变：与术后切口疼痛，各种导管的放置等使活动受限有关。目标：病人住院期间疼痛减轻或消失，主诉舒适感增加。措施：1.安置病人于舒适的体位，定时协助床上变换卧位，翻身时动作应轻柔，避免托、拉、推，幅度不宜过大。2.妥善固定各种引流管，避免牵拉受压引起疼痛。3.保持床单元的整洁干燥，及时更换潮湿的衣服。4.保持术区敷料的清洁干燥，如有渗液及时更换。5.加强基础护理，如皮肤、会阴、口腔护理等，促进病人舒适。6.定时开窗通风，保持室内空气清新，调节适宜的温湿度。7.评估疼痛的程度，指导其采取自我放松的技术减轻疼痛，静脉内镇痛泵留置，必要时遵医嘱使用止痛剂。8.遵医嘱抗感染控制炎症，避免炎症刺激带来的疼痛。评价：09-11患者疼痛感明显减轻，可在家人帮助下活动，未诉明显不适。09-06自理能力缺陷：与手术有关。目标：病人住院期间基本生活需要能得到满足。措施：1.保持病房安静、整洁、舒适。保持床单元平整、清洁、干燥，定时协助患者翻身，肢体置于功能位置，定时按摩受压部位皮肤。2.协助患者做好生活护理如洗脸、刷牙等。3．协助患者进行功能锻炼，促进疾病愈合。评价：09-16患者自理能力部分恢复，生活护理到位。09-07营养失调低于机体需要量：与术后禁食，机体摄入不足有关。目标：病人逐步恢复正常饮食，白蛋白等指标正常，体重未减轻措施：1.血浆白蛋白明显低下且不能进食时，遵医嘱静脉补充人体白蛋白、氨基酸等，以加强营养支持，提高机体抵抗力。2.正确记录液体出入量，定期监测电解质和各项营养指标的变化，根据需要静脉补充营养和纠正体液平衡失调。3.能进食时，指导其进高蛋白、高维生素、高热量、清淡低脂饮食，并提供良好的进餐环境。评价：09-16患者体重较前减轻，各项营养指标恢复正常。09-07潜在并发症：感染目标：病人住院期间发生感染能及时发现及时处理。措施：1.密切观察生命体征、腹部体征及白细胞计数、中性粒细胞计数等各种化验结果的变化,遵医嘱定时监测血糖的变化。2.采取有效的半卧位，以利于腹腔及盆腔引流、改善呼吸循环功能。3.观察腹腔及盆腔引流管引流液及切口敷料的情况，有无脓性分泌物流出，如有渗出及时更换敷料，及时更换引流袋，并严格遵循无菌操作原则。4.告知病人及家属床上翻身或活动时引流管勿拖地或高