胰腺癌诊治的问题与对策.

胰腺癌诊治的问题与对策前言早期诊断困难手术切除出率低恶性程度高预后差攻克胰腺癌需要内科、外科、影像、病理等学科以及基础医学的共同努力！热点问题胰腺癌的早期诊断术前可切除性评估合理手术切除范围胰腺癌的综合治疗解决对策确定高危人群开辟绿色通道规范手术方式加强综合治疗胰腺癌的早期诊断胰腺癌诊治的重中之重加强对高危人群的监测联合检测肿瘤标记物合理应用现代影像技术加强基础医学的研究胰腺癌早期诊断的概念早期胰腺癌是肿瘤≤2cm，无淋巴结转移，无胰腺被膜、胰腺后方及门静脉浸润早期胰腺癌发现率≤3%*临床早期诊断的标准是发现肿瘤直径≤2cm的小胰癌小胰癌手术切除率为90%,术后5年生存率50%,局限于导管上皮内的微小胰癌术后5年生存率可达100%*沈魁等，普外临床．1994早期胰癌与小胰癌的区别日本学者报告31例≤2cm的胰腺癌早期胰癌41%非早期胰癌59%77.90%38.89%0%50%100%早期胰癌非早期胰癌4年生存率胰腺癌早期诊断现状目前条件下发现早期胰癌非常困难现实目标是发现小胰癌北京协和医院的经验:提高对胰腺癌的警惕缩短确诊时间开辟胰腺癌诊治的绿色通道提高手术切除率和长期存活率早期诊断困难的人为因素西方国家25%病人确诊前6个月有上腹部症状,15%病人就诊后仍有6个月以上才能确诊我院确诊的病人50%以上在外院误诊为胃肠或肝胆疾病,时间多为3-6个月缺乏对胰腺癌应有的重视提高对早期胰腺癌的警惕早期胰癌并非多数无症状，只是症状隐蔽和无特异性对下列情况应考虑到胰腺癌的可能，在排除其它疾病后，应高度怀疑胰腺癌–上腹不适、消化不良、腹痛、黄疸、恶心、呕吐、消瘦、腹泻、突发糖尿病等加强对高危人群的监测40岁以上上腹部非特异性症状有胰腺癌家族史，遗传因素占5％－10％突发糖尿病，无家族史、无肥胖、胰岛素抵抗慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、钙化性胰腺炎良性病变性胃大部切除术后20年以上人群吸烟、大量饮酒、职业暴露绿色通道绿色通道内科外科超声检验放射病理一周内胰腺外科手术治疗综合治疗可切除不可切除广泛的健康宣教人群医生合理选择影像学检查B超：可用于高危人群的筛查CT：目前胰腺癌最常用的诊断方法内镜超声（EUS）：诊断小胰癌最有价值ERCP与MRCP：胰腺癌诊断首选的检查方法影像学检查的新进展多层螺旋CT发挥的作用越来越广泛胰管镜和胰管内超声有助于早期诊断PET可用于鉴别胰腺癌和CP以及随诊肿瘤标记物检测的价值CA19－9对诊断胰腺癌特异性较高肿瘤标记物和生化检单独测对胰腺癌早期诊断价值不大联合检测对早期发现胰腺癌有一定的帮助K-ras基因突变和肿瘤标记物K-ras基因突变被认为是胰腺癌临床前期改变我院对胰腺癌病人进行K-ras基因突变和CA19-9的联合检测，发现在I期胰腺癌病人中有表达，可望诊断早期胰腺癌胰腺癌早期诊断的方向寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物，使之与无创的影像学方法相结合，成为有效筛查工具同时应加强胰腺癌的基础研究，探讨其发生、发展的分子生物学机制，从中发现胰腺癌早期诊断的有益线索，并为胰腺癌的治疗提供帮助术前正确判断肿瘤的可切除性B超结合Doppler，判断肿瘤浸润血管的准确率为33%螺旋CT和三维成像对胰腺癌不能切除的判断准确性达94%，对能切除的判断准确性为71%MRA可获得类似血管造影的三维效果，尤其是对肿瘤血管浸润的判断优于CT血管造影主要用于判断血管系统的受累情况，但对胰外侵犯和肝转移敏感性不足胰腺癌的可切除性评估多层螺旋CT血管受侵分级标准（Loyer分级标准）A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定DSA门静脉受侵DSA肠系膜上静脉受侵DSA腹腔干、脾动脉受累CTA动脉成像血管重建SMV受侵胰腺癌侵犯门静脉(MRA)术前下列征象提示肿瘤不可切除有远处器官广泛转移腹膜后广泛淋巴结肿大腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清肿块较大且包绕大血管血管狭窄范围广泛，内膜破坏或癌栓形成、血管腔闭塞有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵变征象门静脉海绵样变(MRA)手术治疗的可行性近十年来胰腺外科已有长足进步–胰腺外科技术及围手术期处理的进步手术切除仍是获得长期存活的手段–生存率在切除组大于姑息手术组专业胰腺外科队伍的建立，提高了手术切除率并降低了并发症的发生率–大的医疗中心Whipple手术死亡率3%胰腺外科医生大有可为胰头癌的手术切除范围Whipple手术的概况1935年Whipple首先报告胰十二指肠切除术近十年来，Whipple手术的死亡率下降到3%，术并发症发生率低于30%Whipple手术更多用于胰腺和壶腹周围良恶性疾病的治疗650CONSECUTIVEPANCREATICODUODENECTOMIES:Number%Periampullaryadenocarcinoma44366Pancreatic28243Ampullary7011Distalbileduct6510Duodenal264Other20732Chronicpancreatitis7111Neuroendocrinetumor315Pancreaticcystadenoma254Ampullaryadenoma213Pancreaticcystadenocarcinoma142Gastrointestinalstromaltumor102Miscellaneous355JohnHopkinsH(1990-96)PATHOLOGY胰腺癌治疗选择I、II期Fortner0型进展期Fortner0型或I型腹腔内脏器转移争取一并切除广泛浸润转移内引流或介入治疗转变观念：手术切除后生存率优于姑息手术胰头癌合理根治术的依据扩大的（区域性）切除缩小的（保留幽门）手术*501例胰腺癌疗效分析*认为：病人长期存活的关键是肿瘤本身恰当的淋巴结廓清有较长的生存期进展期病例作过度淋巴结廓清预后不佳改良扩大根治术肝十二指肠韧带区软组织和淋巴结清扫腹腔干周围淋巴结清扫第16组淋巴结的清扫生存率（％）70.436.311.21年3年5年华西医院，严律南等胰腺癌合理的切除范围手术切除是提高胰腺癌生存时间的首选传统的whipple手术无法清除肝门和后腹膜的转移胰头癌根治术的范围：－清除下腔静脉和腹主动脉之间的组织－清除肝门部软组织－在门静脉左侧3cm出断胰－切除胰钩－将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除合理的切除范围血管壁损伤1/3周径，修补缺损血管壁PV/SMV血管壁部分切除PV/SMV部分切除血管损伤1/3周径，长度3cm，端端吻合PV/SMV部分切除血管损伤1/3周径，长度3cm，自体或人工血管移植胰腺癌的综合治疗单一外科治疗不符合现代肿瘤治疗标准胰腺癌术中、术后放化疗日趋受人重视胰腺癌放化疗有助于术后微癌灶的清除药物联合化疗可延长生存时间改善生活质量术后适形调强放疗可缓解病人的疼痛胰腺癌化疗胰腺癌对大多数化疗药物不敏感常用药物：5-FU、MMC、ADM等新药不断问世：健择、草酸铂等药物配伍和给药方式不断改进延长生存时间，提高生活质量临床受益反应至少下列一项指标好转（持续4周或以上），并且无任一指标恶化：镇痛药用量减少≥50％疼痛强度减轻≥50％体力状况改善≥20分镇痛药用量、疼痛强度及体力状况稳定，体重增加≥7％（持续4周或以上），非体液潴留对疼痛、体力状况、及体重改变进行综合评估联合化疗健择与5-FU联合应用有效率可达19－40％，临床受益反应可达50％健择与顺铂联合有效率为31％，临床受益反应为38％还有5-FU或健择与表阿霉素、丝裂霉素、泰素等药物联合治疗胰腺癌的报告给药途径区域性动脉灌注化疗：肿瘤区域血管给药，提高药物在肿瘤中的浓度，减少肝肾的代谢消除，降低肝转移的发生率结果：有效率22－47％，平均生存时间7－12月缺点：反复动脉插管、经济负担重、全身毒性分组化疗组未化疗组中位生存时间（月）7．864．19不能切除的胰腺癌的介入化疗北京协和医院25.26%6.56%2.17%13.22%000%10%20%30%1年2年3年生存时间生存率化疗组未化疗组胰腺癌介入诊疗的应用研究单纯放疗改善病人的临床症状（腹痛、背痛等）延长胰腺癌病人的生存时间作用有限放疗剂量通常5000－7000CGy改变胰血屏障对化疗药物的通透性，增加化疗疗效术前放疗加化疗术前放化疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除–Kastl报告27例CT评估不可切除病人进行5周放化疗，16例剖腹探查，10例切除肿瘤*术前放化疗与术中放疗可以较好地控制肿瘤生长，最大限度利用联合治疗，而且副作用小术中放疗联合术中放疗在国外成为成熟的胰腺癌治疗方案可降低肿瘤的局部复发延长病人的无瘤生存期与术后放疗结合可进一步延长生存时间优点：•单次大剂量照射•限制肿瘤修复•照射部位精确•有效保护周围脏器•副作用低适形调强放疗采用立体定向放疗技术放疗高剂量区的形状在三维方向与肿瘤形状一致增加肿瘤照射剂量，缩短疗程减少或避免不必要的照射肿瘤周围正常组织胰腺癌的综合治疗姑息性手术治疗介入治疗放射治疗射频治疗超声聚焦治疗放射性核素内照射治疗冷冻治疗制定胰腺癌诊治的规范结合国内外胰腺癌诊治的经验制定可操作的诊治流程合理使用现有医疗资源制定合理的切除范围制定综合治疗措施便于疗效的评价和经验交流胰腺专科门诊（首诊患者，消化内科或内分泌科转诊患者）不能明确诊断的患者影像学检查血生化检查肿瘤标记物进一步明确诊断MRCP、ERCP、血管造影、胰管镜内科非手术治疗介入治疗手术治疗术后综合治疗随访可明确诊断的患者