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1胶原酶溶解术一、定义：病变的椎间盘中主要成分是胶原纤维蛋白，利用胶原酶可选择性溶解胶原纤维蛋白的三维螺旋结构，而对其他组织不起作用的特性，采用介入方法，将胶原酶注入突出部位，将突出物溶解、吸收，从而解除对神经根的压迫，达到治疗的目的。二：作用原理：椎间盘髓核主要由粘多糖、胶原蛋白构成，而胶原酶利用其对胶原蛋白特异而专一的降解作用，而对其它非胶原蛋白无水解作用，对椎间盘髓核组织进行溶解，并分解为可吸收的氨基酸，从而减轻对神经根的压迫。三、颈椎间盘突出因颈椎间盘容量较小，注入时增加间盘压力，且退针后因颈椎活动，会加重症状，胶原酶流出引起颈部不适一般少用。胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症四种操作方法，1、盘内注射胶原酶溶解术，（1）从侧方入路，L34、L45术前标记椎间隙位置，沿标记线棘突患侧旁开28-12cm，与冠状面30-45º夹角将导针刺入椎间盘内的后1/3处，因突出的髓核一般椎体后1/3处尽量接近突出物。注意(导针进入椎间盘后，要经正侧位透视下确认导针在间盘内无误)，注入胶原酶600单位，1-2毫升（2）从后方入路，L5S1椎间盘突出，因髂骨阻挡经侧方如路困难需从后方入路，在CT监测下进行。从小关节内侧进针穿过黄韧带后观察针与硬膜及神经根的关系，避开。进入椎间盘内，注入造影剂观察有无进入蛛网膜腔或注入利多卡因5毫升观察有无脊髓麻醉症状，确认后注入胶原酶注入胶原酶600单位，1-2毫升2、盘外注射，（1）：硬膜外溶解术椎间孔、棘突间、骶裂孔，因方法较多可以用其他方法替代较少用3、重叠（切吸+盘内压管溶解、后纵韧带下溶解、硬膜外椎间孔溶解），另外介绍。四、适应症选择经影像和病史、体征、造影确认的单纯的腰椎间盘突出症五、禁忌症3（1）、既往有腰椎手术史，特别是伴有术后硬脊膜纤维化。（2）、穿刺部位及其周围有软组织的感染。(3)、腰椎退行性变严重者，如椎间隙严重狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、小关节严重退行性变六、注射胶原酶治疗的并发症1、过敏反应：临床使用必须采取抗过敏措施，对同一病人重复使用宜慎重。2、神经损伤：临床上用胶原酶行盘内、外注射治疗腰椎间盘突出症，只要脊神经根鞘膜及神经外膜完整时即便胶原酶与脊神经根接触也不会损伤神经根，但脊神经根屏障受到破坏或直接注入脊神经根鞘膜内就有损伤神经的可能，若胶原酶漏入或误注入蛛网膜下腔即会发生严重神经系统并发症，故绝对不能注射到蛛网膜下腔内。3、椎间隙感染七、胶原酶溶解术后的副反应1、疼痛反应：这种疼痛反应多呈单波峰曲线，即注药后基本无痛，随着溶解物的增4加，疼痛反应逐渐加重直至达到高峰，随着溶解物的吸收，椎间盘内压逐渐减低，疼痛反应也逐渐减轻直至消失。多见于盘内注射的患者，一般当天出现症状减轻，直腿抬高试验抬高度数增加，2——3天后症状有所加重，一般一周左右自行缓解。原因：盘内注射400u——600u的胶原酶1.5——2ml，本身就增加盘内容积使盘内压升高，增加对神经根的刺激，另外髓核与胶原酶的降解反应及反应后的产物积于盘内，均可增加盘内压，加重对神经根的刺激，引起症状加重，同时盘内无血管，完全靠渗透作用慢慢吸收，因此疼痛时间长。2、尿潴留和肠麻痹：这两种偶见于盘内注射后的病人，其机理是由于椎间盘内压增加后窦——椎神经受到刺激引起植物神经系统功能紊乱所至。3、脊柱失稳性腰背痛：椎间盘被溶解后椎间隙变窄，椎小关节将出现重叠，椎间关节的关节囊有窦返神经分布，而窦返神经对牵拉反应较为敏感，这样就会出现反射5性的腰背部不适感和疼痛。八、影响疗效的相关因素1、胶原酶溶解髓核的多少与胶原酶的量和接触时间长短成正比2、与适应症的选择有关3、与注射部位的准确性有关九：穿刺术前准备：1、告知病人术后可能出现的情况，腰背部酸痛，症状短时间原有症状可能会加重。在药物起作用的同时会出现上述情况，不必紧张，一般会逐渐减轻或消失。极个别会持续数周。2、和病人讲清楚，穿刺是一种介入治疗，不要有意夸大是手术治疗，以免引起病人紧张。3、告诉病人手术疗效，介入治疗不同开刀手术治疗，术后可能效果不好，降低期望值，找好退路，为下一步治疗奠定基础4、术前练习在床上大小便，告知意义。六：颈、腰椎切吸术术后护理术后第一天练习双下肢直腿抬高训练术后第二天练习腰背肌功能锻炼术后第三天带腰围下床活动术后第四天可以出院6术后第二天开始进行康复治疗正常情况下2天下地活动。出现以下情况时下地活动时间延长（1）、有椎间隙感染情况者（2）出现腰椎失稳症者（3）腰痛加剧（4）下肢疼痛缓解不明显或加重（5）挪臀试验阳性（6）对胶原酶反应大（7）其他原因不能下地活动者七、出院小结交给病人一份，上面要有以下内容：1、所患疾病，2、治疗方法，3、下次复查时间，4、出院带药，5、坚持功能锻炼及方法出院后腰围佩戴6周，并且长期坚持腰背肌功能锻炼，防止复发及巩固疗效