胸内手术麻醉(李明星).

胸内手术麻醉上海市肺科医院李明星讨论要点麻醉一般原则（麻醉概述）胸内手术麻醉的普遍特点常见胸内手术麻醉要点麻醉概述麻醉实施的过程为主动干预并不断调控内稳态的动态过程麻醉管理的目的应为确立一个针对病人个体的恰当的内稳态目标，并合理调控维持其动态平衡动态平衡平衡麻醉要素1）镇静2）镇痛三方面合理平衡是麻醉重要内容3）肌松但仅是三个主要方面，绝不是全部内容其他—植物神经功能平衡？氧供需？酸硷？电解质？液体出入量、质？血压心率升降动态平衡？主动干预和调控、维持这些动态平衡主要通过三方面：合理药物应用合理呼吸管理合理循环管理药代药效学的临床考虑1）根据药代药效学特性，按照适当的给药途径和方法选择、应用药物麻醉药的常用途径：iv,im,吸入，椎管内常用方法：单次、多次重复、持续2）药物对机体的作用结果为：产生药理效应机体对药物的处理：吸收-分布-消除-排泄一系列过程，一系列平衡；通过数学模型拟合后认为其符合一室、二室或三室模型，研究其规律。机体总是不停地积极处理药物3）加快机体对药物处理的方法呼吸管理—终极目的：供氧、排出CO2通气四要素：1）呼吸动力（呼吸肌、呼吸支持器）2）气道（呼吸方式的气道要求；肺的交换在乎气能否进出）3）肺（有效交换面积）4）肺循环（稳定循环，通气血流匹配）循环管理—维持有效循环循环要素：1）循环动力（心、泵）2）有效循环容量与质3）血管通畅与恰当的循环阻力胸内手术麻醉遵循所有麻醉的一般原则胸内手术麻醉的一般特点术前评估遵循术前评估一般原则，更精细评估重点：疾病对病人呼吸和循环的影响麻醉和手术对病人的影响病人对麻醉和手术的耐受能力麻醉和手术对病人的不利影响合理麻醉和手术对病人的有益影响（如胸内大病灶术后压迫解除、心瓣膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄解除）麻醉前评估应关注：病史、体征动脉血气分析影像学检查肺功能测定心电图、24h动态心电图超声心动图同位素扫描运动肺功能实验气管镜检术前准备禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼改善全身状况、处理合并症合理应用术前药（高龄和严重呼吸功能不全，气道狭窄）术中监测标准监测心电图、血压、呼吸频率、氧饱和度、PETCO2和吸入氧浓度加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测直接动脉测压中心静脉置管肺动脉漂浮导管麻醉选择控制呼吸全身麻醉吸入静脉静吸复合全麻复合硬膜外麻醉气管狭窄气道控制问题局部麻醉？药物选择与使用个体化术中管理特点之一：单肺通气肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的显著特点和重要内容单肺通气绝对适应症大咯血、湿肺支气管胸膜漏气胸、肺大疱肺泡灌洗术胸腔镜手术肺移植相对适应症肺叶切除全肺切除大血管手术食道手术纵隔手术多数情况用于相对适应症单肺通气可行性：通气四要素与单肺通气呼吸动力呼吸器呼吸道要求有效分隔双肺如无导管扭曲、位置不当或痰血组织阻塞，导管略大略小(不能差别太大)不是问题肺单侧有足够肺可用于交换正常成人静息潮气：350-550ml分通气量6-8L深吸气量1900-2500ml最大通气量50-120L通气储备=(MVV-V)/MVV93%麻醉后可能改变单侧有足够肺可用成人500ml1900/2循环分流必然存在是不利因素肺循环低阻力系统侧卧变化—重力性重分布疾病影响补偿：通气储备适当提高吸氧浓度麻醉后脑、呼吸肌等氧耗减少减轻了氧供负担1935年Magill通过堵塞一侧支气管首先实施肺隔离术，开始单肺通气单肺通气肺隔离方法支气管堵塞插单腔支气管导管Univent管双腔支气管导管等双腔支气管插管操作简单，对双侧气道的可控性强，目前仍然是实施单肺通气的主要方法双腔支气管插管操作简单？NO插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向YES两个关键选择合适导管正确的插管操作方法理想的合适双腔管？易于到位良好匹配（小1-2mm）套囊少量充气即能分隔位置：支气管端——上叶支气管口近侧缘、小套囊——上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔——另一侧主支气管口合适双腔管的选择取决于双腔管品牌型号熟悉程度对病人气道的了解程度双腔管分类：左侧、右侧有隆突钩（Carlens管和White管）、无隆突钩（Robertshaw系列）常用品牌：Sheridan、Rusch、Portex、Mallinckrodt型号：F35、F37、F39、F41，F26、F28、F32.品牌型号差异在于：主管、支气管部分(端)的外径、长度套囊位置、长度、容量常用双腔管品牌系进口，设计并非基于国人常用塑性左侧双腔管支气管部分外径（mm）F35F37F39F41Sheridan9.39.99.910.7Potex9.710.211.212Rusch9.410.110.811.5Mallinckrodt9.510.010.110.6了解病人气道有一定困难气管、支气管内径难于精确测量，径值及径值比变异很大上叶支气管开口变异很大（右上叶开口可平或高于隆突）受疾病影响了解病人气道什么？主、支气管径值左或右上叶开口的位置与离隆突的距离有无气道狭窄、外压、气道扭曲与成角改变等方法一:胸部CT片、磁共振片或CT三维重建图形影片1CT片告诉我们什么?气管、支气管内径值极其通畅情况、内径变化情况、是否有狭窄、外压、扭曲与成角改变上叶支气管开口的位置极其离隆突的距离隆突是否有向左或向右偏移，左和右支气管所在平面是否与冠状面一致极其偏移情况双侧肺特别是拟通气侧肺、肺血管的情况等大小左右支气管大小明显不等病例左支气管隆突下极度狭窄外压，成角左支气管成角改变右上叶开口平隆突水平右上叶开口平隆突病例两支气管所在平面扭曲方法二：纤支镜检气管、支气管通畅；隆突、上叶支气管开口；测定上叶支气管口离隆突的距离；不宜用作径、线值的测量（呛咳和气道收缩）方法三：胸部X片、隆突分层片气道通畅情况有无扭曲与成角改变测量气管、支气管（部分）径值（校正方法:气管内径实值=投照获得的内径测量值x球管至背部距离/球管至胶片距离）X片用于选管Brodsky胸片锁骨水平测量气管直径计算左主支气管的直径左支气管/气管0.68男0.75±0.09女0.77±0.10HamptonT206例左总/气管径0.74认为：总左用作估计不够精确直接测量左支气管径方可作为选择左侧双腔管的较好的依据其他方法据性别、身高选择Hannallah等气管内径值=0.032x年龄（岁）+0.072x身高（cm）-2.043（男性成人）据性别、身高、体重选择？NO!插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向为什么？性别、身高、体重与气管、支气管径并无很大相关性据性别、身高、体重选择不能针对病人气管支气管个体特异性病人气管支气管个体差异大实践表明，利用CT片针对病人个体选择双腔支气管导管的方法理想，其消除了由于个体差异所致的对导管选择的影响，并预知了可能的困难插管和困难到位双腔支气管导管大小的选择主要看拟插侧支气管的径值,兼顾主气管径值左、右侧双腔管的选择右侧手术左侧管右侧管左侧手术左侧管宁左勿右发现下列情况宜改用另一侧双腔管拟插侧支气管狭窄拟插侧支气管与主气管的成角明显改变(如部分病人主气管与支气管几乎成直角，插管时常易反向)隆突往拟插侧支气管偏移明显拟插侧上叶支气管口离隆突的距离太近,不足以使拟插侧双腔管插管后有效分隔双肺和安全固定拟插侧双腔管插管后反向错位难于调整到位双腔管选择步骤据病人CT片等术前检查获取较精确的插管所需信息据左右支气管径值、上叶支气管开口位置、是否有气管支气管阻塞、狭窄、外压、扭曲与成角改变结合疾病情况选择左侧或右侧支气管导管，多选左侧；据拟插侧支气管径值和气管径值（主要看拟插侧支气管的径值，兼顾主气管径值）结合双腔管主管和支气管部分外径选择双腔管的大小；据上叶支气管口离隆突的距离结合不同品牌导管的套囊位置、长度、大小、支气管部分长短等设计特点选择双腔管的品牌双腔支气管导管插管法（影片2）管端位置判定方法听诊法必不可少错位率高41.2-54.3%吸痰管通畅实验14.7%纤支镜定位是最准确的定位方法其他方法：气道阻力和气道压改变据身高与双腔管插入深度回归方程肺顺应性监测法气泡溢出法PETco2监测法等单肺通气管理、低氧血症及其防治策略麻醉中通气目的单肺通气最基本要求供氧排出CO2单肺通气管理体位改变或手术牵拉重时检查导管位置维持潮气量10-12ml/kg，PaCO235±3mmHg适当提高吸入氧浓度，可至FiO2=1（吸呼比1:21:1呼吸频率12）保持气道通畅勤听呼吸音，持续监测气道峰压、潮气量和呼吸波形单肺通气低氧血症SpO290%两类病人此值的理解：术前无低氧病人术前低氧耐受病人单肺通气低氧发生率：9-27%发生时间：20-30min不一定原因之一：导管位置异常是主要原因导管位置异常发生率：36.1-48%防治选择合适导管（CT）正确插管方法正确定位保持气道通畅痰血组织可疑时纤支镜检当单肺通气发生低氧时建议镜检原因之二：分流必然存在主要原因但有分流不一定有低氧血症正常肺血流：右55%左45%单侧约1/2侧卧位：下肺血流上肺下单肺通气，分流21-39%20-65%？疾病影响分流适应肥胖和低肺容积患者通气储备少分流可能偏大缺氧性肺血管收缩问题对减少分流有益形成机制：肺泡缺氧刺激产生多种血管活性物质收缩血管：肽类内皮素、血栓素A、血小板激活因子、白三烯、内皮细胞依赖收缩因子缺氧刺激肺血管平滑肌代谢，ATP，维持收缩缺氧使氧自由基，脂质过氧化物生成不足，肺血管收缩麻醉影响全麻吸入麻醉药抑制HPV肺分流氟烷安氟醚异氟醚七、地氟醚我们的临床安、异吸入低氧发生率并不高静脉麻醉药不抑制HPV不影响分流硬膜外阻滞分歧：抑制HPV分流低氧发生胸段交感阻滞上肺血管扩张心率、血压、心输出量不影响HPV分流低氧发生节段血管扩张，重力性血液下肺使下肺通气血流比更匹配Ishibe对血管张力无明显影响轻微增加通气肺血流防治非通气侧持续吹入纯氧1L/min?持续气道正压(CPAP)2-5cmH2O10cm高频通气或高频振荡通气通气肺PEEP5-8cmH2O增加呼气末肺泡容积，改善肺的功能残气，防止肺泡塌陷，改善V/Q过高血管阻力最近（2004）有认为单独用于健肺不改善PaO2双肺分别通气间断双肺通气1h?据需要加快手术进程，尽早结扎血管合理选择麻醉方法？？NO吸入（5-80ppm）选择性通气肺阻力，肺血流半衰期110-130msSchwarzkopf20ppm不能改善氧合和降低O2Hb90%发生率选择性肺动脉注射PGE10.04-0.4ug/(kg.min)原因之三：吸入氧浓度低吸入氧浓度太低Schwarzkopf（2001）麻醉状况下FiO2O2Hb90%0.326/500.511/5212/50单肺通气时由于分流等不利因素必然存在，应适当提高吸氧浓度短期内吸入纯氧是安全的，纯氧的肺损害是有限的处理：提高吸氧浓度50%100%原因之四：通气方式不恰当双肺通气单肺通气气道阻力通气量常不足应检查调整通气参数参数调整以能维持足够氧饱和度、排出CO2、避免肺损伤和循环影响为度PetCO235±3mmHg单肺通气时压力模式优于容量模式潮气量8-12ml/kg不宜15ml/kg气道压不宜30-35cmH2O40cmH2O或呼吸频率延长吸气时间1:21:1.5，1:1可降低气道峰压、降低吸入气体流速，利于气体在肺内分布和术侧肺血流往通气侧分布，顺应性和通气量，气道压力PEEP5-8cmH2O原因之五：肺播散气道内痰、血广泛进入肺泡影响气体交换必须绝对禁止一旦发生应终止单肺通气预防：有效分隔双肺保持双侧气道通畅，积极吸净痰、血呼吸音监测单肺通气发生低氧血症处理步骤1，双肺通气，提高氧饱和度至安全范围2，听呼吸音，确认无播散、上下肺呼吸音正常3，纤支镜检，确认导管位置正确、双肺有效分隔和双侧气道通畅4，