胸椎管狭窄

胸椎管狭窄一、定义胸椎管狭窄症多是由于退变性韧带肥厚甚至骨化、椎间盘突出、椎体后缘骨赘、小关节增生等一种或多种病理因素压迫胸脊髓而引起的一组临床症候群，胸椎管狭窄的主要原因有胸椎黄韧带骨化、胸椎间盘突出、胸椎后纵韧带骨化、退变性椎管狭窄、先天性椎管狭窄等，其中胸椎黄韧带骨化症是导致胸椎管狭窄症最常见的原因。二、病因截至目前，病因及发病机制仍未完全阐明。1.OLF可能与基因类型、慢性创伤、炎症和代谢异常有关。临床研究发现，OLF多数发生胸腰段和颈胸交界部，并且脊柱后凸畸形患者的后凸顶点相邻节段常会并发OLF，由此推测其发病可能与局部应力刺激有关。2.由于胸椎间盘突出多见于胸腰段，因而很多学者认为退变是胸椎间盘突出的主要诱因。三、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”，评估既往史、饮食、皮肤、意识、二便及自理能力等。（二）主诉资料及评估1.胸背部疼痛2.双下肢无力、沉重、关节僵硬、行走不稳3.双下肢麻木、踩棉感、束带感及二便无力或失禁（三）查体资料及评估1.皮肤情况：评估感觉障碍、长期卧床及二便失禁患者的皮肤情况2.体征：查体有无肌张力增高、腱反射亢进、踝髌阵挛及Babinski征阳性3.跌倒坠床评估：有无双下肢无力及行走不稳的征象4.神经系统功能：躯体痛觉、温度觉、触觉及位置觉的丧失平面及程度，肢体运动、反射和括约肌功能损伤情况5.评估血尿常规、肝功生化、X线、CT及MRI等检验及检查结果（四）术后评估1．术中情况：了解手术方式、麻醉情况，术中出血、补液、输血情况。2．生命体征：意识是否清醒，生命体征是否平稳。3．伤口与各引流管情况：伤口是否干燥，有无渗液、渗血，各引流管是否通畅，引流量、性质与颜色等。4．胸部体征：有无呼吸形态改变、胸闷、胸痛。5．腹部体征：有无腹胀、麻痹性肠梗阻。6．神经系统功能：躯体痛觉、温度觉、触觉及位置觉的丧失平面及程度，肢体运动、反射和括约肌功能损伤情况。7．排尿和排便：了解有无尿储留或大小便失禁。8．术后X线结果，了解术后情况。（五）评估患者心理社会状况：1．患者及家属是否有焦虑、恐惧、情绪，对疾病的认知程度。2．评估患者家庭经济状况，社会支持系统。四、治疗要点非手术治疗不能阻止本病的发展，早期手术减压是解除脊髓压迫，恢复其功能的唯一有效途径。外科治疗的基本原则是充分减压，即彻底切除压迫脊髓的全部胸椎节段。常见的手术方式是全麻下行胸椎后路或前后路骨化或间盘切除减压植骨融合内固定术。五、护理问题（一）活动无耐力与疾病本身及手术创伤后乏力、倦怠有关（二）有皮肤黏膜完整性受损的危险与感觉障碍、卧床及机体抵抗力下降有关（三）舒适改变疼痛、腹胀、尿潴留与手术后卧床、留置各类导管和创伤后反应有关（四）体液不足与手术创伤、术后禁食及摄入不足有关（五）潜在并发症术后出血、切口感染、肺炎、泌尿系感染或深静脉血栓形成六.护理措施（一）功能受限1.手术后密切关注患者双下肢感觉运动情况，观察手术效果，出现感觉运动障碍（附表1），及时告知医生。表1：肌力分级表分级表现0级完全瘫痪、肌力完全丧失1级可见肌肉轻微收缩但无肢体活动2级肢体可移动位置但不能抬起3级肢体能抬离但不能对抗阻力4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级正常肌力2.手术当天，麻醉消退后，开始在无痛的情况下进行下肢踝泵运动，股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习及屈曲练习。3.第二天开始直腿抬高练习及关节屈伸练习。4.教会有效咳嗽咳痰的方法，鼓励患者深呼吸咳嗽。指导病人先进行深而慢的呼吸5～6次，后吸气至膈肌完全下降，屏气3～5秒，继而缩唇（撅嘴），缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏住呼吸3～5秒，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽时同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出；如患者咳嗽咳痰且痰液粘稠不易咳出，可遵医嘱给予雾化吸入、祛痰药物治疗；需要时给予叩背（注意避开骨折部位）协助排痰，手呈弓杯状、五指并拢，固定双臂、屈曲肘部，用手腕的力量，从肺底由下向上、由外向内叩拍胸壁，边叩边鼓励患者咳嗽，以促进痰液排出，反复叩击1～3min，白天1次/2～3h，一般在雾化吸入以后进行，夜间根据患者情况1次/3～4h，一般在翻身时进行。（二）做好皮肤护理1.加强卧床病人的皮肤护理，保持床单元整洁、平整、干燥，对大小便失禁、出汗及渗血渗液污染者应及时擦洗更换。2.根据患者的情况，定时协助翻身，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽，防止压疮发生，每班严格交接患者皮肤情况。3.感觉障碍的患者，做好患者及家属的健康教育，禁用热水袋，慎用热敷，热敷时，注意温度，严防烫伤。（三）保持患者舒适1.观察患者疼痛情况，正确疼痛评分并及时进行疼痛干预。应用止痛泵及止痛药物的患者，观察效果及副作用。2.术后胃肠蠕动恢复后，进食少量流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。由于麻醉及手术创伤所致的麻痹性腹胀，指导并协助家属环状按摩腹部，遵医嘱应用胃肠动力药物。3.观察刀口渗血情况，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。防止引流管扭曲、打折、脱落。4.导尿病人预防泌尿系感染，保持会阴部清洁，每日会阴擦洗两次，拔管后，尽早解小便，因不习惯卧位排尿困难的患者，可热敷、按摩下腹部，听流水声等诱导排尿。（四）保证充足的入量1.遵医嘱给予静脉输液，治疗、补充水电解质，改善微循环，促进组织修复。2.输液期间，严格无菌操作，预防并发症，合理调节滴速。3.指导患者进食高蛋白、高营养、富含纤维素的食物。（五）预防并发症1.术后密切观察生命体征，观察药物不良反应及切口感染，尤其是体温的变化，术后体温变化幅度在0.1～1℃，一般不超过38℃，称之为外科手术热或吸收热，术后1～2天逐渐恢复正常。若患者术后体温持续大于38℃，应及时通知医生，进行处理。2.保持呼吸道通畅，指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，以免痰液积聚引发肺部感染。有效咳嗽咳痰的方法是：患者深吸一口气，屏气3－5秒后，用力缓慢呼出，第二次深吸气，吸气末屏气3-5秒，用力将痰从肺部咳出。3.卧床期间，嘱患者自主活动四肢，抬高下肢，多饮水，指导家属进行下肢的被动活动或按摩，必要时应用下肢动静脉泵，预防下肢深静脉血栓。4.术后密切观察刀口渗血渗液，关注引流量、血压及血常规有无异常。七.健康指导（一）住院期间1.根据患者病情，有专人陪同时，协助并指导患者侧身起床及床下活动，地面湿滑禁止下床，防止跌倒，加重脊髓损伤。2.协助并指导患者擦澡或沐浴，修剪指趾甲，整理个人物品，定时通风，保持个人卫生及环境整洁。3.为预防术后肺部感染，监督患者戒烟，训练深呼吸、有效咳嗽咳痰的方法。4.向患者及家属讲解疾病相关的知识、注意事项及围手术期配合方法。5.向患者及家属说明相关检查的目的及注意事项，协助完成各项辅助检查。6.讲解药物的作用及副作用，指导正确用药。（二）出院指导1.视病情卧床休息1至2个月，下床活动时，视病情佩戴腰围，应注意保持胸腰部挺直，避免弯腰负重动作，卧床时腰围避免使用，以防形成腰背肌无力。2.卧床期间进行功能锻炼，术后一月在床上进行五点式及三点式锻炼腰背肌。3.掌握侧身起床方法，禁止猛起猛坐，防止发生体位性低血压。4.大小便最好采用坐式马桶。5.3个月可去除腰围活动，活动幅度应循序渐进。6.三个月门诊复查。7.半年内避免重体力劳动，禁搬重物。8.加强营养。多食含钙丰富的食物，多食蔬菜水果，预防便秘。参考资料：1.李乐之，路潜.外科护理学.第5版．北京：人民卫生出版社.2.陈仲强，刘忠军，党耕町.脊柱外科学.北京.人民卫生出版社.3.张佐伦.孙建民.袁泽农.实用脊柱外科学.济南.山东科学技术出版社