肥胖相关性高血压管理的中国专家共识2016.

肥胖相关性高血压管理的中国专家共识2016长庆油田职工医院内二科Zxk2016目录背景及概念1肥胖与高血压的流行病学2肥胖相关性高血压的病理生理机制3肥胖相关性高血压的诊断及其风险评估4肥胖相关性高血压的综合干预5背景2003年美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学学会(ACC)发表了一系列有关肥胖的评估、防治及其与心血管病关系的声明与指南。2009年至2011年欧洲高血压学会(ESH)肥胖工作组先后于发表了肥胖相关性高血压(obesity-relatedhypertension)靶器官损害、减重治疗的降压效应及减肥药物心血管影响的专家共识。2012年欧洲高血压学会(ESH)与欧洲肥胖研究学会(EASO)联合发布了肥胖和难治性高血压的声明。2013年美国高血压学会(ASH)与美国肥胖协会(TOS)联合发布了关于肥胖相关性高血压病理生理机制、心血管病风险及治疗的立场声明。2013年AHA、ACC和TOS联合推出了成人超重与肥胖管理指南，中国高血压防治指南2010年版中指出肥胖合并高血压和糖和(或)脂代谢异常是国人代谢综合征最主要的表现形式。概念肥胖相关性高血压obesity-relatedhypertensionobesity-inducedhypertensionobesityassociatedhypertension肥胖相关性高血压的重要特征为高血压的发生与肥胖密切相关，控制体重能有效降低血压。高血压与肥胖的关系可以是血压升高继发于肥胖，也可以是血压升高先于肥胖，目前临床上并未予以明确区分，统称为肥胖相关性高血压。目录背景及概念1肥胖与高血压的流行病学2肥胖相关性高血压的病理生理机制3肥胖相关性高血压的诊断及其风险评估4肥胖相关性高血压的综合干预5流行病学体重指数(BMI)和腰围作为判断肥胖的指标。中国成年人BMI为18.5～23.9kg/m2正常,24～27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖；腰围≥90/85cm(男/女)可判定为腹型肥胖。流行病学《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》显示，2012年18岁及以上成年人超重率为30.1%、肥胖率为11.9%(图1)，6～17岁青少年超重率为9.6%、肥胖率为6.4%。2012年18岁及以上成年人高血压患病率为25.2%。中国少年儿童高血压的患病率已从1991年的7.1%上升到2004年的14.6%。2012年中国6城市儿童血压调查显示，肥胖、超重和正常体重组的高血压患病率分别为29.1%、17.4%和7.8%，腹型与非腹型肥胖儿童的高血压患病率分别为27.9%和8.4%。流行病学肥胖患病率的增加往往伴随多种代谢紊乱。上海市高血压研究所分析2274例高血压患者发现超重和肥胖者共占76.2%，重庆市高血压研究所分析了1863例高血压患者发现合并代谢紊乱者达80.6%。中国24万成人横断面调查资料汇总分析显示，超重(BMI≥24kg/m2)者发生高血压的风险是正常体重者的3～4倍，≥2项以上危险因素聚集风险增加2～3倍；肥胖(BMI≥28kg/m2)者90%以上患者有高血压及糖脂代谢紊乱或危险因素聚集；腹型肥胖患者发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。中国代谢综合征的主要组分为肥胖合并高血压和血脂异常(占53.7%)，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压(占30.5%)。目录背景及概念1肥胖与高血压的流行病学2肥胖相关性高血压的病理生理机制3肥胖相关性高血压的诊断及其风险评估4肥胖相关性高血压的综合干预5病理生理机制肥胖致高血压的机制复杂，肾脏、神经系统、血管内皮功能异常及脂肪病变均发挥了重要作用。主要的病理生理机制涉及心输出量增加、血浆容量扩张和钠潴留、交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统激活、胰岛素抵抗、脂肪因子失衡、炎症/氧化应激、血管外脂肪功能异常以及睡眠呼吸暂停综合征等因素目录背景及概念1肥胖与高血压的流行病学2肥胖相关性高血压的病理生理机制3肥胖相关性高血压的诊断及其风险评估4肥胖相关性高血压的综合干预5诊断及其风险评估2013年ASH与TOS提出肥胖相关性高血压血压的诊断切点为≥140/90mmHg。国内外多个学术组织，如中国高血压防治指南修订委员会、AHA和国际糖尿病联盟(IDF)等组织联合发布的代谢综合征诊断标准，均将高血压的诊断切点定为≥130/85mmHg。AHA、ACC和美国疾病控制与预防中心(CDC)的高血压管理科学建议，JNC8、ASH和国际高血压学会(ISH)社区高血压管理指南仍将高血压诊断切点确定为≥140/90mmHg。诊断及其风险评估除常规的血压测量(包括诊室血压、动态血压和家庭血压检测)外，选择合适的袖带也尤为重要。推荐袖带大小为：(1)上臂围22～26cm，袖带尺寸12cm×22cm(成人小号)；(2)上臂围27～34cm，袖带尺寸16cm×30cm(成人标准号)；(3)上臂围35～44cm，袖带尺寸16cm×36cm(成人大号)；(4)上臂围45～52cm，袖带尺寸16cm×42cm(成人超大号或大腿袖带)。对于上臂过于粗壮的患者，如果没有合适的袖带，可将袖带置于前臂上部，听诊桡动脉搏动测压。此时应当注意前臂的位置与心脏在同一水平。诊断及其风险评估BMI和腰围是目前临床常用的肥胖诊断指标。BMI表示全身肥胖程度，腰围主要反映腹型肥胖或中心型肥胖的程度。BMI≥28kg/m2和(或)腰围≥90/85cm(男/女)。诊断及其风险评估计算机断层成像(CT)或磁共振成像(MRI)在腰椎4～5水平定量分析内脏脂肪分布，是目前测量脂肪分布及含量的“金标准”，一般以内脏脂肪面积≥100cm2判断为内脏脂肪型肥胖。国内外也有采用超声测量腹部脂肪厚度来判断内脏脂肪型肥胖。肥胖相关性高血压的诊断流程诊断及其风险评估虽然肥胖增加心血管代谢风险，但又与心血管事件预后存在矛盾现象。近年来，国内外数十万人群调查均证实肥胖程度与总死亡率和心血管事件预后存在矛盾现象，即J形曲线，超重时心血管预后最好，这对肥胖风险的评估有参考价值。目录背景及概念1肥胖与高血压的流行病学2肥胖相关性高血压的病理生理机制3肥胖相关性高血压的诊断及其风险评估4肥胖相关性高血压的综合干预5综合干预(一)干预原则与控制目标具体措施包括医学营养治疗、运动治疗、认知行为干预、药物治疗以及手术治疗。目标血压：目标血压应140/90mmHg。但60岁的老年患者降压目标可放宽至150/90mmHg。目标体重：体重应在6个月内下降达5%，严重肥胖者(BMI35kg/m2)减重应更严格，应使BMI减至28kg/m2以下。其他代谢指标的目标值：血脂、血糖、血尿酸和血同型半胱氨酸等代谢指标参考中国相关疾病治疗指南。综合干预(二)生活方式干预医学营养治疗和运动治疗是最主要的生活干预方式。此外，减少钠盐摄入、增加钾盐摄入，戒烟，限酒，心理调节和压力管理也是生活方式干预的重要组成部分。2013年AHA、ACC和TOS在成人超重和肥胖管理指南中指出，生活方式适度改变，使体重减少3%～5%即可明显改善糖脂代谢，体重下降越多，则血压改善越明显，体重下降5%可使收缩压和舒张压分别下降3和2mmHg。综合干预平衡膳食建议肥胖男性每日能量摄入为1500～1800千卡，肥胖女性为每日1200～1500千卡，或在目前能量摄入水平基础上减少500～700千卡/d。蛋白质、碳水化合物和脂肪三大营养素供能比应为总能量的15%～20%、55%～60%和25%～30%。减少钠摄入，食盐摄入量5g/d，增加钾摄入，通过蔬菜水果摄入3.5g/d，可适当选择高钾低钠盐。控制饮酒量，酒精摄入量男性不应超过25g/d，女性不应超过15g/d，白酒、葡萄酒(或米酒)和啤酒的量应少于50、100和300ml。饮食应清淡少盐，减少加工食品和含糖饮料中额外能量的摄入，避免暴饮暴食。个体化原则。近年基础研究表明膳食辣椒素有控制体重和血压、改善糖脂代谢及降低心血管病风险的作用，提示某些功能性膳食因子的作用值得探索。运动治疗包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练。有氧运动可提高心肺耐力及功能，调节糖脂代谢，改善血管功能，减脂降压。抗阻运动可增加肌肉质量和力量，提高基础代谢率，培养不易发胖的体质，防止减肥后反弹。柔韧性训练可改善关节功能，防止运动损伤，缓解运动疲劳。单纯中等强度的有氧训练6～12个月只能减重1.6kg。有氧运动可使动态血压下降3.0/2.4mmHg或使诊室血压下降3.9～4.1/1.5～3.9mmHg。综合干预肥胖相关性高血压的运动处方：中等或中低强度有氧运动30～60min/d，每周累计250～300min，或每周运动消耗能量≥2000千卡。抗阻运动每周2～3d，每天8～12个动作，每个动作做3组，每组重复10～15次，同一肌群隔天训练1次。柔韧性训练每天做，特别是抗阻运动前、后。有氧运动以步行为主，根据个人情况可以选择快走、慢跑、游泳、健美操、跳舞、自行车等。抗阻运动可选二头弯举、颈后臂屈伸、肩上推举、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展内收等。过度肥胖者应避免承重运动，可选择游泳、水中漫步、固定自行车、上肢运动等非承重运动。同时应增加日常活动量，减少久坐行为(如长时间看电视、使用计算机)，每过1小时均应简单运动。综合干预一个典型的运动过程包括：5～10min的热身活动；30～60min的有氧运动，和(或)10～20min的抗阻运动；5min放松活动。综合干预体重下降与血压变化并不平行。随访2～3年发现，体重减轻1kg收缩压可降低1mmHg，随着时间延长，体重减轻10kg，收缩压则可降低6mmHg。对10项干预时间超过1年的研究进行荟萃分析发现，减重效应在干预6个月时达到顶峰[体重减轻4.5kg，血压降低3.7/2.7mmHg，7年后减重效应则完全消失。依从性差是生活方式干预的主要局限所在。尽管如此，对肥胖相关性高血压患者实施持续的生活方式干预仍十分必要，一旦养成良好的生活方式将终生受益。综合干预(三)药物治疗1．降压药物：循证医学证据表明ACEI和ARB不仅能拮抗肾脏、血管、脂肪、心脏等脏器和组织的肾素血管紧张素系统(RAS)的激活和降低血压，还可改善胰岛素抵抗、激活代谢性核受体、改善糖代谢、减轻脂肪病变。指南均将ACEI和ARB类药物推荐为高血压合并代谢综合征或糖尿病患者的一线用药。CCB对糖脂代谢无不良影响，但无明显减重作用，可作为肥胖相关性高血压的联合治疗用药。利尿剂较常用，尤其国人摄盐量明显超标，可减轻钠水潴留和容量负荷，但长期大剂量使用可导致低血钾、高尿酸血症和糖耐量异常。综合干预β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统激活，长期大剂量使用可能对糖脂代谢有不良影响，但兼具α、β受体双重阻断的卡维地洛、阿罗洛尔等则对糖脂代谢的影响较小。肥胖相关性高血压患者合并心肌梗死、心力衰竭或明显交感神经系统激活时可考虑应用β受体阻滞剂。由于肥胖相关性高血压患者常有交感神经系统激活，可应用具有α、β受体双重阻断的β受体阻滞剂。α受体阻滞剂对血脂紊乱有改善作用，可用于肥胖相关性高血压患者，但应注意体位性低血压的发生，一般不作为首选。综合干预2．减肥药物：对于生活方式干预无效的肥胖相关性高血压患者，可考虑使用减肥药物。多数减肥药物具有不同程度的神经及心血管系统的不良反应。2015年美国内分泌学会、欧洲内分泌协会和TOS制定的减肥药物临床实践指南建议有心血管疾病的肥胖患者使用非拟交感神经药物，如氯卡色林(lorcaserin)或奥利司他(orlistat)。但氯卡色林和芬特明的安全性仍存在争议，而奥利司他具有轻微的降压作用。综合干预可减轻体重的降糖药物，如二甲双胍、肠促胰素(incretin)类药物[胰高血糖素样肽1(GLP-1)激动剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂]等近年来颇受关注。国外的荟萃分析和临床研究显示二甲双胍在非糖尿病患者中具有减肥、改善代谢和内皮功能以及降低血压的作用综合干