胸痛诊断与鉴别诊断

胸痛诊断与鉴别诊断东南大学医学院附属江阴医院郑若龙目录早期高危胸痛的识别胸痛的临床分析思路急诊常见胸痛总结早期识别高危胸痛——胸痛患者接诊的第一步识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者进入绿色通道，有针对性的完善辅助检查，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。胸痛中心：多学科合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。胸痛的临床分析思路┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其┼肺部疾病他胸腔脏器性│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病┤││└骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病└胸部外疾病┤└─全身性疾病5循环呼吸消化胸痛骨骼肌神经系统明确病因6鉴别要素体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断急诊常见胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。ACS症状学反复发作时重要的临床特征阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后迅速消失剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变硝酸酯制剂无效ACS症状学急性心肌梗死UAPNSTEMISTEMI迅速诊断至关重要！！！•70岁以上的男性占75％,3/4患者有高血压•危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压•高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失症状注意：疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大16主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主动脉夹层的DSCT成像17PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)•危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。•症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。•体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音•ECG：窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3D—二聚体检测以D—二聚体大于500μg/L作为诊断的阳性值，超声心动图检查（右室扩张，肺动脉压增高）深静脉检查胸部CT检查近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示肺血管，动脉血气分析主要表现为PaO2＜80mmHg，PA—aDO2＞20mmHg，低碳酸血症＜36mmHg症状和体征可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音辅助检查ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变UCG：确诊主动脉瓣病变症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史有或无心包摩擦音ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液剧烈胸痛胸片纵隔气肿需心血管科、外科、消化科医师共同介入纵隔炎，问题严重，死亡率高！胃食管返流食管动力障碍食管裂孔疝食管肿瘤弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍贲门失迟缓征•典型表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发•诊断X线钡餐内镜24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”)疑诊GERD者，可试用PPI胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛（1）•胸痛病因复杂，危险性相差很大，鉴别危及生命的胸痛最为迫切。(2)•在考虑心源性胸痛的同时，要除外非心源性的食道疾病、胸壁疾病及神经精神因素等所致的胸痛，避免长期不能正确诊断和治疗，也避免生活质量的下降及医药资源的浪费。