胸腔积液(大四)2.

GXL胸腔积液pleuraleffusionsGXL胸膜腔(pleuralspace)是一个位于肺和胸壁的脏层和壁层胸膜之间的潜在腔隙。在正常情况下，胸膜内含有微量滑液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就出现胸腔积液。胸膜腔(pleuralspace)GXL胸膜腔功能减少肺与胸壁的摩擦肺的机械保护和支持负压调节心肺功能肺内水肿液的吸收(高静水压高渗透压性肺水肿的25%由胸膜吸收)胸膜腔(pleuralspace)GXL胸腔内压胸腔内压=-肺弹性回缩力功能残气位–5CMH2O肺总量位-30CMH20肺顺应性下降,胸腔负压增加立位时胸膜腔压力梯度每垂直下移1CM压力增加0.5,而两肺肺泡内压相同.肺内通气顺序:上肺区先进后出,下肺区后进先出胸膜腔(pleuralspace)GXL人胸膜腔结构模拟图壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环）（体循环肺循环）SCSCPC微绒毛肺泡肺泡肺泡肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔SCGXL壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压+30cmH2O胸腔内负压﹣5静水压﹢24cmH2O胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的机制GXL壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6cmH2O，故胸水从壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，对胸水产生吸收不起作用。正常胸水0.3ml/kg,低渗,交换量0.15ml/kg/h,最大流量30ml/h胸水的滤过在胸膜腔上部壁层胸膜大于下部，吸收则主要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜淋巴管微孔重吸收胸液的滤过量超过胸膜最大淋巴流量时产生胸水胸水循环的机制GXL病因和发病机制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)GXL一、胸膜毛细血管内静水压增高…漏出液充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻病因和发病机制GXL胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（SLE、类风湿关节炎）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）肺梗死膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、胰腺炎）二、胸膜毛细血管通透性增加…渗出液病因和发病机制GXL三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低…漏出液低蛋白血症肝硬化肾病综合征、急性肾小球肾炎粘液性水肿病因和发病机制GXL四、壁层胸膜淋巴引流障碍…渗出液癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常病因和发病机制GXL五、损伤所致胸腔内出血…渗出液主动脉瘤破裂食管破裂胸导管破裂等产生血胸、脓胸、乳糜胸病因和发病机制GXL一、症状(symptom)呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)注意：积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别临床表现GXL结核性胸膜炎症状特点多见于青年人常有发热、干咳、胸膜性胸痛、呼吸困难临床表现GXL恶性胸腔积液症状特点多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，渐进呼吸困难，伴有消瘦原发部位肿瘤的症状临床表现GXL二、体征(sign)胸腔积液的体征少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：典型胸腔积液体征原发疾病的体征GXL胸腔穿刺：诊断性治疗性胸水检查实验室检查(laboratoryexamine)GXL一、外观(appearance)漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.016~1.018。渗出液：多为草黄色稍混浊，静置易有凝块，比重1.018。GXL一、外观(appearance)脓性胸水：若有臭味，大肠杆菌或厌氧菌血性胸水：洗肉水样或静脉血样，结核、肿瘤、肺栓塞乳状胸水：乳糜胸。巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃黑色胸液：曲菌感染。草绿色胸液：类风湿关节炎GXL二、细胞(cell)1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC500x106/L。S增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。GXL二、细胞(cell)5、血性胸水红细胞超过5×109/L时可呈淡红色红细胞超过100×109/L时可呈静脉血样胸水血细胞比容外周血的50%以上为血胸6、恶性胸水可以查到肿瘤细胞40%~90%多次检查可以提高检出率7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。GXL三、PH正常约为7.6PH7.3感染性、类风关、食道破裂、肿瘤pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致类肺炎性胸水pH7.２0，需要引流恶性胸水pH7.２0，提示细胞阳性率高，胸膜硬化可能无效，预后较差。对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖GXL四、病原体(pathogeny)1、感染性胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断2、结核性胸水培养，阳性率仅20%；3、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。GXL五、蛋白质(protein)渗出液(extravasate，leakage)：胸水/血清0.5,蛋白质含量30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液(transudation)：蛋白含量30g/L,以白蛋白为主Rivalta试验阴性;GXL六、类脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色；甘油三脂含量较高（1.24mmol/L)，胆固醇含量不高见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液.GXL七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、SLE、恶性胸水可3.3mmol/LGXL八、酶(enzyme)乳酸脱氢酶(LDH，lacticdehydrogenase)：活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显渗出液：LDH200U/L,胸水/血清0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(一般45U/L)。GXL九、免疫学检查(immunologyexamination)1、结核性胸水：胸水中TC↑，可高达90%；胸水IFN＞200pg/mL;2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免疫复合物的含量↑。GXL十、肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）：恶性胸水中较血清中出现的更早更显著恶性胸水:胸水CEA20µg/L,胸水/血清CEA1胸水端粒酶测定：恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率GXL0.3-0.5L积液X线下仅见肋隔角变钝；更多的积液显示外高内低的弧形阴影;液气胸时积液有液平面;大量积液甚可整个患侧致密阴影，纵隔推向健侧积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其它病变包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间、肺与膈之间X线检查GXLGXLGXLGXLGXLGXLGXLCT检查能根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液或脓液，还可显示纵隔，气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤X线检查GXL1.双侧积液：生理性积液、心力衰竭、肾炎时，一般量不多2.横隔升高：胸腔积液与腹水并存时可使双侧横膈升高，多见于肾炎、肝硬化、恶性淋巴瘤、癌转移3.肺内病灶4.肺不张和肿块5.纵隔是否增宽6.心影是否增大：心包积液与胸腔积液并存见于结核、败血症、恶性肿瘤转移和结缔组织疾病，心力衰竭X线检查X线上鉴别积液性质时应注意GXL7.胸膜结节阴影：胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤8.肋骨破坏和骨折9.动态变化：恶性肿瘤化疗后液体消失得快、但还可复发。结核性胸膜炎抗痨治疗有效X线上鉴别积液性质时应注意X线检查GXLB超示胸腔积液鉴别胸腔积液、胸膜增厚定位、定量、引导穿刺B超检查GXLGXL胸膜活检(pleurabiopsy)胸腔镜或开胸活检支气管镜（咯血或气道阻塞时可行）GXL经皮闭式胸膜活组织检查对病因诊断有重要意义可发现肿瘤、结核以及其他肉芽肿性病变拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌培养脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检简单、易行、损伤性较小的优点，阳性率40%—75%胸膜活检GXL诊断与鉴别诊断diagnosisandauthenticate确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：GXL一、确定有无胸腔积液症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别体征鉴别要点：胸膜肥厚时：胸廓扁平或塌陷肋间隙变窄气管向患侧移位GXL鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤等外观无色透明或淡黄草黄、血性、脓性浆液性不自凝多混浊能自凝比重＜1.018＞1.018Rivalta试验阴性阳性蛋白定量＜30g/L＞30g/L细胞数＜100×106/L＞500×106/L二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液(leakage)GXL1.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一条：渗出液Light标准二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液(leakage)GXL漏出液应寻找全身因素：充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；其次有恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液。三、寻找胸腔积液的病因GXL鉴别诊断应注意：体温；肺或胸膜病变的性质；有无平卧位加重的呼吸困难，心脏是否正常；有无腹水或腹内肿块，有否下肢或全身的水肿；浅表淋巴结肿大，关节病变；免疫学检查，周围血白细胞计数和分类，结核菌素试验结果；胸液和痰中特殊病原体和癌细胞；三、寻找胸腔积液的病因GXL渗出性胸液常见原因结核性胸膜炎癌性胸膜炎:肺癌,间皮瘤,乳腺癌,淋巴瘤肺炎伴发胸膜炎化脓性胸膜炎肺吸虫胸膜炎结缔组织病胸膜炎：风湿,类风湿,SLE乳糜性胸膜炎:结核,外伤,丝虫,纵隔瘤,淋巴瘤胆固醇性胸膜炎:结核,糖尿病,梅毒,癌瘤三、寻找胸腔积液的病因GXL漏出性胸液常见原因左心衰竭肝硬化肾脏疾病低蛋白血症三、寻找胸腔积液的病因GXL类肺炎性胸腔积液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低GXL结核性胸腔积液恶性胸腔积液发病年龄年龄较轻年龄较大胸水外观多为草黄色多为血性胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA阴性阳性染色体整倍体非整倍体胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织结核性与恶性胸腔积液的鉴别GXL治疗treatment一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、病程早期有大量胸水时，泼尼松30mg／d，一般疗程约4～6周GXL控制感染引流冲洗促使肺复张，恢复肺功能二、类肺炎性胸腔积液和脓胸治疗treatmentGXL三、恶性胸腔积液(malignantpleuraeffusion)1、全身化疗：部分小细胞肺癌；2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂5、封锁胸膜腔GXL胸腔穿刺抽液的注意事项•大量胸水每周抽液2-3次•首次抽液不超过700ml,以后每次不超过1000ml•复张后肺水肿：过快、过多抽液引起。表现：剧咳、气促、咳大量泡沫状痰；双肺满布湿罗音，PaO2下降，