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胸腔积液pleuralffusion一、概述胸膜腔(pleuralspace)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙正常人胸腔内有3-15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔中的积液是保持一个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）胸腔积液定义:二、病因和发病机制人胸膜腔结构模拟图壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环）（体循环肺循环）SCSCPCSC微绒毛肺泡肺泡肺泡肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔胸水循环的新机制壁层胸膜(体循环毛细血管)胸膜腔脏层胸膜(肺循环毛细血管)静水压30胶体渗透压34腔内负压-5胶体渗透压+52434胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图结果35-29=629-29=02935壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（肋间动脉）（肺动脉）静水压305腔内负压胶体渗透压348胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）胸水循环的旧机制充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液。1.胸膜毛细血管内静水压增高病因：2.胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症(结核病、肺炎)结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）产生胸腔渗出液。3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症、肝硬化肾病综合征、急性肾小球肾炎粘液性水肿产生胸腔漏出液。4.壁层胸膜淋巴引流障碍癌症、淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。5.损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。6.医源性药物，放疗，支气管动脉栓塞等。三、临床表现（一）症状呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)注意：病因不同，其症状有所差别结核性胸膜炎症状特点多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液症状特点多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表现肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛积液量的多少影响症状的轻重其他性质胸腔积液积液量与临床表现:1.300ml,症状不明显。初期局限胸痛伴干咳，深呼吸时胸痛加重。2.500ml,胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。3.大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。（二）体征胸腔积液的体征原发疾病的体征四、实验室检查1.漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.016-1.018。2.渗出液：草黄色稍混浊，比重1.018。3.脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4.血性胸液：洗肉水样或静脉血样。5.乳糜胸液：乳糜胸。6.巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7.黑色胸液：曲菌感染。（一）外观胸水性状胸水性状巧克力色1.正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。2.漏出液：细胞数100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主。3.渗出液：WBC500x106/L。Nc增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4.脓胸：WBC常多达10000x106/L。（二）细胞5、血性胸液：RBC5x109/L,淡红色,多由肿瘤或结核致。RBC100x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。胸穿损伤血管可引起血性胸液。6、恶性胸液：60%可查出恶性肿瘤细胞。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。间皮细胞：非结核性胸液中5%,结核性胸液5%。7、SLE并发胸液时，抗核抗体1:160,易找到狼疮细胞。结核性7.30;脓胸及食管破裂7.00;急性胰腺炎7.30;恶性胸液7.40。（三）PH（四）病原体（涂片及培养）1.结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅20%；2.巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。（五）蛋白质渗出液：胸液/血清0.5,蛋白质含量30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液：蛋白含量30g/L,以白蛋白为主,Rivalta试验阴性;(六)类脂1、乳糜胸：胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色，甘油三脂含量较高（1.24mmol/L)胆固醇含量不高见于胸导管破裂;乳糜胸2、假性乳靡胸(胆固醇性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量蜕变细（淋巴细胞、红细胞）胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂正常；与陈旧性积液胆固醇积聚有关。见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。（七）葡萄糖1.正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变；2.漏出液与大多数渗出液含量正常；3.结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可3.3mmol/L;4.胸膜病变范围广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使含量较低，提示肿瘤广泛浸润，恶性肿瘤细胞发现率也高。（八）酶1.LDH：200U/L,胸液/血清0.6提示渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。LDH500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。2.淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。3.腺苷脱氢酶（ADA）：Lc内较高。结核性胸膜炎时，45U/L(一般45U/L)。结核性胸膜炎的敏感度较高。（九）免疫学检查1.结核性与恶性胸液时，TC增高，尤以结核性胸膜炎显著增高达90%，且以T4（CD4+）为主；结核性胸水IFN＞200pg/mL；2.SLE及类风湿的胸液中C3、C4降低，免疫复合物的含量增高。（十）肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）恶性胸液中较血清中出现的更早更显著，若胸水CEA20µg或胸水/血清1，常提示为恶性胸水其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白19片段、神经原特意性烯醇酶等恶性胸液中较血清中出现的更早更显著联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率五、影像诊断1.积液量0.3---0.5L，肋膈角变钝。2.较多积液有向上、向外的弧形阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。3.大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。4.包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。（一）X线X-线胸片游离性胸腔积液：X-线胸片包裹性胸腔积液X-线胸片叶间积液X-线胸片肺底积液右侧肺底积液（二）B超协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。（三）CT显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X线平片上难以显示的少量积液。右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉窗内见多个肿大淋巴结（四）胸膜活检1.鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检；2.结核病时，病理检查及结核菌培养；3.脓胸或有出血倾向时不宜活检。（五）胸腔镜或开胸活检胸腔镜检查A：能全面的检查胸膜腔B：可在直视下多处活检C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高必要时开胸活检例1患者李某某，男，54岁，病历号148494因“间断热伴咳嗽、咳痰二十余天”入院。既往史：吸烟史25支/日×20年，鳞癌病理检查:鳞癌孝感市中心医院呼吸内科例2患者汪某某(病理检查:鳞癌)典型病例病例摘要患者程++，男，70岁，病历号123997因“乏力、消瘦一月余，低热、咳嗽咳痰九天”入院，胸腔镜检查大量淡黄色胸水，壁层及膈肌可见弥漫性结节，部分融合成团，两层胸膜之间少量条索。孝感市中心医院呼吸内科病理检查:结核炎性胸腔积液---胸腔镜检查胸水外观乳酪•黄色胸膜增厚呈乳白色孝感市中心医院呼吸内科黄色污浊胸水(六)、支气管镜六、诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷肋间隙变窄气管向患侧移位语音传导减弱（一）确定有无胸腔积液（二）鉴别渗出液与漏出液鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳靡性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性糖与血糖相近常低于血糖细胞计数常小于100×106/L大于500×106/L细胞分类以淋巴细胞,间皮根据不同病因,分别以中性粒细胞为主细胞或淋巴细胞为主细菌学检查阴性阳性渗出液与漏出液的病因区别渗出液漏出液结核肿瘤肺炎（肺炎旁积液）肺栓塞结缔组织疾病病毒感染心功能不全肾功能不全肝硬化低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征Meigs综合征1.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一条：渗出液Light标准1.漏出液应寻找全身因素，与左心衰、低蛋白血症有关。渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；（三）寻找胸腔积液的病因2.鉴别诊断注意：起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部症状呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿；有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变；结合血象、X线、B超、胸液检查、OT，必要时胸膜活检。结核性胸液与恶性积液鉴别结核性肿瘤性发病年龄年龄较轻年龄较大胸水外观多为草黄色多为血性胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200~400U/L＞500U/LpH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA阴性阳性染色体整倍体非整倍体胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织类肺炎性胸腔积液⑴由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。⑵有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。⑶胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。七、治疗1.一般治疗2.胸腔排液3.抗结核化疗4.糖皮质激素应用注意抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生（一）结核性胸膜炎胸腔排液少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺1.作用：（1）有助于诊断；（2）可解除肺及心、血管受压,改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚,使肺功能免受损伤；（3）减轻毒性症状，体温下降,使肺脏迅速复张。胸腔穿刺术2.方法（1）大量积液每周2--3次，直至胸液完全吸收；（2）每次抽液量1000ml。3.不良反应与治疗方法（1）过多、过快可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。（2）抽液时出现胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素0.5mliH,密切观察病情,注意BP,防止休克。糖皮质激素1.作用减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。2.适应征结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。3.方法（1）抗结核化疗时加用；（2）泼尼松或泼尼松龙25--30mg/d，tidpo（3）体温正常、全身毒血症状减轻消退、胸液明显减少时，应立即减量至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程4-6周。（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸1.病因（1）多数为细菌性脓胸。病原菌：G-杆菌（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。（2）少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。（3）肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患者，真菌及G-杆菌常见。控制感染引流胸腔积液促使肺复张恢复肺功能2.治疗原则急性脓胸治疗1.控制感染：全身及胸腔应用有效抗生素；2.引流胸液反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流；2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，注入适量抗生素及链激酶。有支气管胸