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胸腔积液诊治及护理麻阳县中医医院内五科张玉彪胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。胸液－胸膜腔内的少量液体正常：13～15ml润滑作用胸膜腔示意图胸腔积液的病因胸膜毛细血管内静水压增高－－漏出液如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压下降－－漏出液如肝硬化低蛋白血症胸膜渗透性增高－－渗出液如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍－－渗出液如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤－－血液、乳糜液、脓液如外伤引起血管、食管或胸导管破裂临床表现症状：取决于积液量和原发病•呼吸困难程度与积液量成正比•胸痛单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射•伴随症状：发热、咳嗽－－结核性胸膜炎消瘦－－胸部恶性肿瘤心功能不全－－充血性心衰表现肝区疼痛、发热－－肝脓肿★临床表现体征少量积液胸膜摩擦音或无明显体征中～大量积液视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧触：语颤减弱或消失叩：积液区叩诊为浊音或实音听：积液区呼吸音减弱或消失★鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症/肿瘤/理化刺激外观淡黄，透明浑浊，血性/脓性/乳糜性凝固不自凝能自凝细胞计数500×106/L500×106/L细胞组成淋巴/间皮细胞中性粒/淋巴细胞PH7.6左右7.6糖含量＝血糖血糖蛋白含量30g/L30g/L胸液蛋白/血清蛋白0.50.5鉴别渗出液与漏出液实验室和其他检查X线检查－－发现积液超声检查－－积液定量、定位，协助胸穿胸水检查－－确定积液性质•胸膜活检－－进一步明确病因支气管镜检－－明确病因o乳酸脱氢酶（LDH）在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的LDH与血清LDH比值3时，可考虑为恶性胸腔积液。o腺苷脱氨酶（ADA)如果胸腔积液的ADA与血清ADA比值1.0时，支持恶性胸腔积液的诊断。细胞学检查依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸腔积液，唯一明确的证据是找到恶性肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出率在38%~82%之间。假阴性的原因：1.送检标本量少；2.放置时间过长；3.送检次数太少；4.以往胸腔用过化疗；5.送检的标本中肿瘤细胞过少；病因结核性胸膜炎（最常见病因）类肺炎胸腔积液、脓胸恶性胸腔积液主要表现青壮年多见有结核中毒症状PPD试验强阳性抗结核药物治疗有效感染表现有高热、寒战、胸痛等恶性肿瘤局部或全身表现如消瘦、胸痛积液特点渗出液、淋巴细胞为主蛋白含量高，易粘连渗出液外观浑浊培养见细菌生长多为血性液积液生成多生成速度快治疗1.抗结核药物2.大量积液＋糖皮质激素3.胸腔抽液首次排液≤700ml以后每次≤1000ml大量积液抽液2~3次/w1.抗感染选敏感抗生素2.促使肺复张穿刺抽液＋药物灌洗3.对症支持1.治疗原发肿瘤2.积液严重时间断抽液，注入化疗药物或免疫调节剂3.对症支持常见胸腔积液的治疗胸腔置管持续引流其优点是：①引流通畅、彻底：大量胸水可在术中基本吸净，避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网格状包裹积液的发生；②在胸水基本消失情况下，使胸膜腔内注入的药物能达到有效的浓度，控制胸水复发及抑制癌细胞的生存；③缓慢排液不易引起复张后肺水肿，病人易于接受。④穿刺部位不宜出现肿瘤种植。胸腔置管持续引流拔管指征：胸水24小时引流量少于100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸腔引流管。双路化疗即胸腔和静脉双途径化疗；胸腔内用药多为顺铂；静脉用药：NVB、CTX、IFO、VDS等；有效率：68.2~90%。胸腔局部用药可有高浓度，比全身用药要高2.5~8倍。血浆药物半衰期延长9倍，可较好的发挥杀伤癌细胞的作用。化学刺激作用，使胸膜发生粘连，胸膜强闭塞。向胸腔内注入的药物主要有四大类：抗癌药物硬化剂免疫制剂其他类的药物抗癌药物1.DDP：是目前临床上应用最多的一般用量40~80mg/次亦可用大剂量80~100mg/m2，但应水化和利尿双路化疗DDP胸腔内注射与局部放疗相结合胸膜硬化剂1.四环素1972年始用于临床。报告的有效率为42%～95%。可预防胸腔内感染，使用方便又经济。主要副作用为轻度发热和胸痛。该药具有刺激和破坏胸膜腔壁层及脏层胸膜的间皮细胞的作用，增加胸膜毛细血管渗透性，使胸膜纤维化，用量为7mg~35mg/Kg/次。免疫制剂11.IL-2:1987年首先用于治疗恶性胸腔积液。每次用量各作者报导悬殊很大，一般认为较大计量效果较好。有效率多在80%～95.8%左右。主要副作用为发热，多为一过性的，体温一般不超过38℃。护理措施评估生命体征重点评估呼吸观察缺氧的程度（体位、面色、血气分析等）胸痛及相关因素如表情，加重或缓解疼痛的因素心理状态★护理措施措施帮助患者取半卧位或患侧卧位氧疗－－观察疗效和不良反应协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量同时注意观察胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）★护理措施措施胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况鼓励患者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂做好心理护理，消除紧张状态。★健康指导向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式，强调配合治疗，定期复查的重要性指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促进肺功能恢复合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力胸腔穿刺护理胸腔穿刺术适应症：不明胸腔积液者，协助诊断大量积液积气者，排气排液缓解症状注入药物或灌洗治疗禁忌症：有出血倾向的者对麻醉药物过敏的者胸腔穿刺部位有炎症溃疡躁狂或精神病不能配合病情危重不能耐受胸腔穿刺的胸腔穿刺术物品准备胸腔穿刺包2%利多卡因2%碘酊棉签，胶布口罩、帽子胸腔穿刺术术前准备：1.向患者解释操作目的，术中配合2.术前用药3.协助取适宜体位4.穿刺点定位胸腔穿刺点定位目的部位排气患侧锁骨中线2肋间或腋前线4-5肋间排液患侧腋中线6-7肋间或肩胛线7-9肋间排脓脓液积聚的最低位胸腔穿刺术术后护理1.协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项2.密切观察病人反应，如有异常通知医生3.做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检4.观察穿刺部位有无渗血渗液★预后恶性胸腔积液的预后取决于患者的年龄、一般状况、肿瘤病理类型、转移方式与瘤负荷。不同病理类型肿瘤并发胸腔积液，平均生存期相差很大。预后文献上大批资料综合报道，恶性胸腔积液患者中的50%在一个月内死亡，84%在6个月内死亡。总的平均生存期为3.1个月。预后恶性胸腔积液较恶性腹腔积液预后较好；除胸腔或腹腔外，有无其他远处转移对预后似无明显影响。