胸腰椎骨折治疗进展

胸腰椎骨折治疗进展【摘要】胸腰椎骨折是临床常见和多发的骨折，随着人们认识的深入，治疗胸腰椎骨折的方法也不断改进。结合近年来国际、国内的资料对非手术治疗和手术治疗胸腰椎骨折的有关问题作一综述胸腰椎骨折的治疗脊柱骨折在全身骨折中很常见，无论是手术治疗还是非手术治疗都取得了很好的临床效果。近年来，关于胸腰段脊椎骨折治疗方法也存在不少争议。胸腰椎骨折的治疗分为非手术治疗和手术治疗，多以后者为主。（1）非手术治疗：非手术治疗胸腰椎骨折历史悠久，中医非手术治疗胸腰椎骨折积累了丰富的临床经验，特别随着脊柱生物力学方面研究的深入，使得胸腰椎骨折的治疗取得了许多新进展。○1治疗方法：传统的非手术治疗方法主要包括卧床休息手法复位、过伸牵引、垫枕练功、石膏或支具固定、充气复位及对症治疗等。研究表明，使脊柱过伸通过前后纵韧带和椎间盘的轴向撑开力是椎体有效复位的重要因素。利用过伸复位原理，采用牵引、手法复位、石膏外固定法，垫枕练功法和气囊垫枕、充气弹性外固定支架法治疗胸腰椎压缩骨折，压缩椎体在解剖结构上有明显恢复。雷亮等[13]报道俯卧过伸牵引加手法复位治疗胸腰椎压缩骨折，患者俯卧位，利用牵引床在纵向牵引下使其胸腰段过伸20°—45°，持续牵引15min，医者双手掌重叠向下按压棘突后凸者，复位后患者仰卧腰部垫枕，并配合功能锻炼。本组32例，临床治愈l9例，好转11例，无效2例，有效率93.75％。但过伸绝对不是无限制的，过伸到一定程度，前后纵韧带及椎间盘的牵张力受到限制，转变为防止脊柱过度伸展。这也是经保守治疗后．很多患者椎体高度不能完全恢复正常解剖高度的原因之一。腰部垫枕既可作为维持复位装置又可作为一种复位方法，垫枕可使前纵韧带变紧张，与韧带附着在一起的被压缩的椎体前部恢复缩前的外形，压缩呈楔形变的椎体逐渐张开复位。林仲等[14]报道自制棉垫腰部垫枕治疗单纯胸腰椎骨折患者，给患者整复后，将棉垫卷成10—15cm高，然后将圆肌肉锻炼及中药治疗。本组50例治疗结果：优40例，良8例，可1例，差1例，成功率98％。（2）手术治疗：胸腰椎骨折是脊柱外科的常见病，由于该节段位于脊髓圆锥的终止处，因此常常合并脊髓损伤。胸腰段骨折治疗时机和方法的选择对患者预后产生直接影响，传统观点认为对于病情较轻且无神经损伤及骨质疏松者可选择保守疗法，但越来越多学者主张外科手术治疗，尤其是不稳定骨折、合并神经损伤需探查、减压者[17]。○1手术方法：胸腰椎骨折的治疗方法多种多样，对一个胸腰段脊柱骨折的病人，是采用后路固定，还是采用前路固定，或是采用一期前后联合入路固定脊柱，在目前的文献中，尚未有明确的标准，各家学说都有争议。自椎弓根系统发明至今，后路的椎弓根固定系统在临床上已广泛使用，相比之下胸腰段的前路固定系统使用较少，而前后路一期联合使用，就显得更少了[18]。AF是一种新型的椎弓根螺钉内固定系统，其复位作用原理是通过伤椎前、后纵韧带和纤维环等在器械和内固定物撑开下充分伸展松弛的韧带，带动移位、进入椎管的骨块获得间接复位，在恢复脊柱生理前凸及椎管有效减压方面尤其具有一些优势[19-20]。谭泽健[21]等在利用该方法治疗35例，平均恢复均达95.00％以上；Cobb角由术前平均26.5°(9～36°)矫正到术后平均4.6°(-1～6.9°);骨折脱位均得到纠正。术后脊髓神经功能恢复情况按Franke1分级：A级3例，恢复到B级和C级各1例，另1例未恢复；B级13例，恢复到C级4例，D级、E级各3例，另3例未恢复；C级10例，恢复到D级7例、E级3例；D级5例全部恢复到E级。神经功能恢复1级以上为有效，本组有效率88.6％(31／35)。后路内固定融合术在治疗胸腰椎爆裂型骨折可有效恢复伤椎高度，矫正后凸畸形，同时可以在手术时处理后部结构损伤。椎弓根固定确切可靠，可有效恢复伤椎正常冠状面和矢状面曲度，维持脊柱生理弯曲[22]。对于经典骨性Chance骨折，由于伤椎骨折部位本身即为椎体椎弓根螺钉的固定结构，近来多采用临近椎体椎弓很螺钉固定的双节段固定；而对于经韧带型的Chance骨折，即骨性结构尚完整，仅韧带损伤者，常采用单节段固定，一般能达到稳定目的；对于复杂的多平面Chance骨折，常规情况决定固定节段。但是对于脊柱完全骨折脱位，脊柱严重不稳，神经症状较重的病例，常行多节段的固定及短节段融合，若见椎管明显受累，或有神经症状者，建议经椎弓根内固定同时行后路减压融合，以利神经功能恢复及早期功能锻炼[23-25]。○2胸腰段脊柱骨折的类型、稳定程度、畸形的严重程度以及椎管狭窄的程度决定了手术指征和手术方法。手术指征[26]：有50％以上椎管受累的爆裂性骨折，30°以上的脊柱后凸，迟发性神经损伤，以及明显的不稳定骨折和骨折一脱位。压缩骨折一般以保守治疗为主，对超过1／3椎体高度以上的压缩骨折，目前多积极主张尽早进行手术内固定治疗，以提高功能康复。4.总结与展望胸腰椎骨折常见的原因包括外伤、绝经后骨质疏松、恶性肿瘤及继发性骨质疏松[27]。骨折后可引起脊柱正常序列的改变、解剖结构和稳定性的破坏以及神经功能的损害。因此，其治疗的目的是恢复正常脊柱序列、重建脊柱稳定性及充分减压，以促进神经功能恢复。非手术治疗胸腰椎骨折安全可靠，操作简便，有利于脊柱稳定的恢复，且费用低，创伤小，易被广大患者接受。但是，我们要严格掌握非手术治疗的适应证及禁忌证，对于胸腰椎的多发性骨折、粉碎骨折、爆裂性骨折，及骨折脱位合并精髓、神经根或马尾神经损伤者，均应行手术切开复位内固定治疗。现今，关于手术治疗的方式入路还存在很大的争议，后路手术解剖简单，创伤小，出血少，操作容易。通过椎弓根螺钉治疗脊柱骨折，固定节段少，可以最大限度保留脊柱的运动功能。只要掌握好适应症及手术技巧，可取得满意效果。