胸部物理治疗.

LOGO（Bronchialhygienetherapy，BHT）（Chestphysiotherapy）支气管清洁疗法胸部生理疗法定义胸部物理治疗（Chestphysiotherapy，CPT）是通过在胸部应用综合护理技术及指导患者的自身呼吸训练，以达到改善呼吸功能的治疗措施。非药物---简单的手法--改变病人体位---训练病人调整呼吸的动作---咳嗽的技巧2目的1、防止气道分泌物潴留，促进排痰，预防肺部并发症。2、改善通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量。3、通过功能锻炼，改善心肺功能,防止深静脉血栓。•急性呼衰伴分泌物潴留•肺不张•V/Q比例失调•慢阻肺伴无效的呼吸方式3临床适应病例人工气道的病人缺乏喉保护性反射，湿化不充分，排痰功能的下降，以上因素可增加医源性肺炎的风险。需要机械通气的病人黏液增加，纤毛活动减少使排痰不畅，不均的通气导致通气/血流比例失调，以上因素增加呼吸机相关肺炎的风险。上腹部手术后病人功能残气量下降20%，肺不张，通气/血流比例失调，低氧血症等通过物理治疗可预防因肺不张而导致的肺炎。慢性呼吸疾病者易产生复发性肺炎和呼吸衰竭，物理治疗可预防因排痰不畅而导致的肺炎或呼吸衰竭。长期卧床不动病人增加压疮及深静脉血栓的风险，易产生骨骼肌的废用性萎缩。4禁忌症：•肋骨损伤•严重支气管痉挛或哮喘发作•肺脓疡或气胸无胸腔引流•肺脓疡或气胸无胸腔引流•高颅内压，不稳定的血液动力情况•肺出血或凝血系统疾病•异物吸入或呼吸困难5传统胸部物理治疗方法控制性呼吸技术一气道分泌物廓清技术二67胸部物理治疗控制性呼吸技术气道分泌物廓清技术缩唇呼吸前倾位控制性深呼吸腹式呼吸锻炼体位引流胸部扣拍、振动和摇动咳嗽训练用力呼吸技术训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，改善通气，减轻呼吸困难症状，增加呼吸肌的工作效率。控制性呼吸技术（又称呼吸煅炼）一用于长期治疗、肺康复锻炼、COPD患者，作为肺胸疾病长期治疗的组成部分。81、缩唇呼吸方法：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气4~5秒，缩唇大小以患者舒适，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。因活动导致呼吸困难或呼吸急促时应用缩唇呼吸，可立即缓解呼吸困难症状。作用有利于肺内气体分布，改善V/Q比，消除肺内气体陷闭，预防肺不张92.前倾位患者坐位时保持躯干往前倾斜20~45°，为保持平衡患者可用手或肘支撑于自已的膝盖或桌上，立位或散步时也可采用前倾位，用手杖或扶车支撑。前倾位可缓解呼吸困难和改善运动耐力，可与缩唇呼吸同时应用。103、腹式呼吸(Forcedexhalationabdominalbreathing)•卧位时双膝向上屈曲放松前腹壁•以较慢频率经鼻缓吸气，吸气时有意尽力应用膈肌，达上腹最大膨隆至腹部膨出•经唇慢呼气，呼气时嘱患者紧缩上腹，，尽可能延长呼气。如腹肌无力，可在下腹包裹腹带以辅助腹肌用力。•将手放在腹部感受呼吸运动方法•增强腹壁肌肉的收缩力•适用于呼吸肌无力而导致无效咳嗽的患者作用11腹式呼吸锻炼放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经鼻缓吸气，经唇慢呼气，吸气时有意尽力应用膈肌达上腹最大膨隆，呼气时尽力收缩腹肌。124.控制性深呼吸训练患者控制呼吸的频率、深度和部位有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，有意识地控制吸气、呼气时间的长短和吸呼比，在吸气末停顿1~3秒再行呼吸。用以克服患者的浅快呼吸，使原来闭合的基底部气道开放，延长呼气时间消除肺内肺泡陷闭，尤其适用于焦虑、紧张的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用，先经鼻深吸气，然后缓慢缩唇呼气，有利于改善患者通气、换气功能和气道分泌物的排出。13深呼吸训练器帮助患者进行腹式呼吸或较慢频率的胸式呼吸，通过练习能增加呼吸肌的收缩力和耐力，增强肺功能。常用装置:多属吸气或吸呼二相通气阻力器。使用方法：锻炼时吸口含在口中应保持与唇周的密合，呼吸锻炼时间一般限制在5～20min，每天2～3次。注意事项：使用中应切实做到频率慢、吸气慢，注意防止过度通气导致的呼吸性碱中毒,对肺过度膨胀者应禁忌。14气道分泌物廓清技术（又称气道卫生术）二1、用力呼吸技术2、咳嗽训练3、体位引流4、胸部扣击、震颤充分引流呼吸道分泌物，便于控制感染和缓解气促症状。151、用力呼吸技术（Forcedexpirationtechnique，FET）•张口深吸气后用力呼气或吹气•呼气时收缩腹肌和肋间肌使肺容量降低•放松呼吸后重新开始方法•帮助呼吸道内分泌物由远端移向近端•提高咳嗽的有效性•主要用于支气管扩张、肺囊性纤维化及慢阻肺患者作用162、咳嗽训练（Directedcough，DC）患者取坐位，上身可略前倾，缓慢深吸气，屏气3秒、然后进行爆发性短促有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。缓慢吸气重复以上动作。连做2～3次后，休息或正常呼吸后重新开始。对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压。173、体位引流（Posturaldrainage，PD）体位引流是指根据气管、支气管的解剖特点，借助对分泌物的重力的作用促使各肺叶、肺段的支气管的痰液排出，通过配合使用拍背、振颤等胸部手法治疗，多能获得明显的临床效果。18体位引流目的原理生理影响注意事项1920ClicktoaddText原理利用重力调整患者体位，使各肺叶或肺段分泌物流入大气道内，排出体外，因而又称重力引流。基本原则是使病变部位放在高位，引流支气管的开口方向朝下，以促进分泌物的引流，改善动脉血氧合，缓解呼吸困难。目的促进排痰，改善日常的通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量，预防肺部并发症。体位引流Titleinhere基础在于了解支气管树的解剖，左右支气管进入左右两侧肺内，右肺分为上、中、下3叶，左肺分上、下两叶，在每叶中的区域划分是体位引流中正确位置设置的重要参考资料。21生理影响体位改变与肺容量从直立到仰卧位，功能残气量减少约1000ml。受力大的部位肺灌注相对增加。机械通气时，机械正压增加横隔的被动运动。对原有肺部疾患或肺部手术后病人，侧卧位压迫患侧肺时，PO2下降。当病人咳嗽和处于头低位时，可使颅内压升高。22体位引流治疗（Posturaldrainagetherapy，PDT）常规翻身定时采取特殊的引流体位引流时结合胸部扣拍、震颤引流结束时进行咳嗽或气道内吸引以清除分泌物23体位引流注意事项餐前或餐后2h进行，以避免发生呕吐。不宜在餐后、胃潴留时进行体位引流。每次体位引流时间10～15min。根据临床情况，每天维持2～6次。有明显呼吸困难伴发绀的患者，近1～2周内有咯血，严重高血压、心力衰竭及高龄患者禁止体位引流。引流过程中注意观察患者病情变化。引流后有意识的咳嗽或运用用力呼气技术，可将分泌物更好的从大气道排出。夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒后行体位引流效果最好。2425264、胸部扣击、震颤（Chestpercussionvibrationandshaking）原理通过扣击、震颤可间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。振动肺泡、肺泡管及细支气管，促使气流进入侧支及小气道内。27气道分泌物廓清技术—胸部扣拍扣拍是将手掌微曲或用机械扣拍器在吸气或呼气时叩击患者胸壁，频率约3~5次/分钟，一般认为叩拍力可通过胸壁传送到气道，将支气管壁上的分泌物松解。28气道分泌物廓清技术—扣拍重点扣击需引流部位，沿着支气管走向由下向上、由外周向中央扣击，叩击时间1~5分钟。皮肤易破者可用布垫覆盖叩拍部位。•时间：宜在餐后2小时或餐前30分钟•扣拍同时鼓励患者做深呼吸、咳嗽、咳痰29不宜进行叩拍已知或怀疑患有癌症或扩散性疾病，如肺结核气管严重痉挛或呼吸困难病人有咯血现象有病理性骨折倾向的病史，或已知及怀疑有肋骨折断30震颤操作者双手掌重叠，置于要引流的胸廓部位，嘱患者深呼吸，在呼气时手掌紧贴胸壁，施加一定压力，并作轻柔地上下抖动。震颤频率为3～5次/秒，每一部位重复6～7个呼吸周期，每次时间15～20分钟。物理治疗新进展振动排痰机人工咳痰机高频胸部振动俯卧位通气31振动排痰机临床作用：对排除和移动肺内、细小支气管等小气道分泌物和代谢废物有明显作用，治疗呼吸系统疾病，改善肺部血液循环，预防呼吸道并发症。操作：振动：20～30CPS，可使支气管扩张，淋巴管扩张，使气道通透性增强。叩击：所具有的垂直力可松弛、击碎、脱落粘性分泌物；水平力可推动分泌物定向移动。时间：10～20min/次，tid或qid32禁忌证出血部位皮肤及皮下感染部位肺结核、气胸、胸壁疾病肺部血栓、胸部肿瘤肺出血及喀血肺脓肿急性心梗凝血机制异常的病人不能耐受震动的病人33排痰机使用注意事项操作时间选择在清晨、临睡前及餐前或餐后1～2h，2～4次/天，避免引起消化液返流。操作前15～20min行雾化吸入治疗，治疗后及时吸痰，避免脱落的痰栓随呼吸气流堵塞下一级支气管。对于体弱及术后病人，开始采用较低频率，建议从20CPS开始，频率不能超过35CPS。叩击头应避开胃肠、心脏，脊柱等部位。建议使用一次性纸制叩击头罩，避免交叉感染。34无创咳痰机吸气压调节旋钮吸气流速调节旋钮电源开关模式选择压力表呼气压力调节旋钮吸入时间呼出时间停顿时间手动调节钮操作1.正压送气：扩张肺(深吸气)2.快速转换至负压，模仿主动呼气。从肺部呼出的气流有效清除分泌物无创咳痰机吸气压的设定目标是使患者的肺部得到充分的扩张呼气压（负压）的设定目标是产生一个足够的咳嗽峰流速每个患者的设置值可能都不一样吸气+呼气+停顿=一个周期休息20-30秒重复操作4-6次重复咳嗽周期4-6次常规设置常规设置可能的话在呼气相可以加以人工辅助治疗周期的频率根据患者具体情况而定最好在饭前与入睡前进行可以通过面罩、口咬器、人工气道接口连接使用俯卧位通气俯卧位通气是指在实施机械通气时，把患者置于俯卧位，从而使肺内的分泌物清除更有效，肺内分流减少及肺内功能残气量增加。此法可在改善氧合的前提下，降低气道峰压和吸入氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生，从而改善患者的预后。39俯卧位通气的研究进展观点1：当病人处于俯卧位时,横膈肌向下移动,比邻的腹腔脏器也下移,肺能较大的扩张,从而改善肺部的功能性通气量,利于气体交换。观点2：俯卧位能改善氧合是由于重力作用,使血流朝着肺部损害少的区域重新分布,另外由于重力的因素,支气管分泌物有利于排出是改善氧合的另一解释。观点3：经过动物试验发现,俯卧位形成的区域肺组织之间的压差对肺膨胀不全、肺内的分流、通气与血流灌注比例失调的改善有益。40俯卧位改善氧合的可能机制患者的俯卧位，减小了重力性胸腔压力梯度的变化，改善了肺部V/Q比值，减少分流，促使各部分的通气趋向均匀，改变局部膈肌运动，从而改善氧合。俯卧位时心脏纵隔对背侧肺区的压迫减少，有利于萎陷的受压肺泡复张。41俯卧通气禁忌证血流动力学不稳定颅内高压急性出血脊柱损伤骨科手术近期腹部手术妊娠并发症皮肤压伤、水肿、坏死外周神经损伤肌肉损伤角膜溃疡低血压插管和其他引流管的压迫和移位少见：心律失常、视网膜损伤等俯卧位通气时的护理要点加强生命体征监测1保持气道通畅2保持各管道通畅3注意患者体位，保证通气效果443早期功能锻炼种类主动性活动主动及需加辅助的活动被动性活动44胸部物理治疗的循环管理模式分析计划实施评价评估45实施胸部物理治疗的步骤评估：起病、基础肺功能、活动耐量、诊断、既往史等。体格检查：视、触、叩、听。监测：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸机参数的监测值。治疗后的评估：痰量、生命体征、血气分析等。46胸部物理治疗的疗效标准分泌物减少＜25ml／d病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。胸x片改善呼吸模式与呼吸机的设定条件降低患者对治疗的反应良好SpO2与血气分析好