胸部疾病CT诊断.

胸部影像诊断八五二农场医院影像科尹东升正常胸部X线片正常胸部CT影像肺－－肺野和肺门肺野含有空气的肺所显示的低密度区域肺纹理（支气管血管束）自肺门向肺野呈放射分布的树枝状影，由粗渐细，由肺A、V，支气管及淋巴管组成。主要成分是肺动脉分支，正常时上细下粗，表现为条形、椭圆形或圆形。肺叶肺段支气管与肺动脉伴行，且管径相当肺门肺A、V大分支是肺门的主要组成部分左侧肺门高于右侧1~2㎝肺－－肺实质和肺间质肺实质肺实质：肺部具有气体交换功能的含气间隙结构，包括肺泡及肺泡壁。肺间质肺间质：支气管和血管周围，肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。肺－－肺叶及肺段如何识别肺叶叶间裂：两侧相邻肺叶的边缘部分，是识别肺叶的标志，普通CT上表现为无血管结构的透明带，HRCT上表现为线状影。肺段右肺有10个肺段，左肺有8个肺段。基本形态为尖端指向肺门的锥状体。CT图像上不能显示肺段的界限，只能根据肺段支气管及血管的走行定位。观察肺结构采用肺窗窗位：-400~-700Hu，窗宽：1000~1500Hu识别叶间裂CT图HRCT普通CT肺段的划分基本病变CT表现一、支气管阻塞及其后果腔内阻塞肿块、异物、先天性狭窄、分泌物郁积、水肿、血块及痉挛收缩等原因腔外阻塞外在压迫，如肿瘤、增大的淋巴结部分阻塞引起阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎完全阻塞引起阻塞性肺不张肺气肿定义：终末细支气管以远的含气腔隙过度充气，异常扩大同时伴有不可逆行肺泡壁的破坏。病理基础：细支气管炎及狭窄导致不完全性阻塞，引起活瓣样通气，致使终末细支气管以远含气腔隙过度充气，继发肺泡壁的破坏、合并成肺大泡。分类小叶中心型肺气肿：小叶中心部透亮度升高，多见于肺上部全小叶型肺气肿：透亮区累及整个小叶，多合并肺大泡，好发于中下叶间隔旁型肺气肿：累及小叶边缘部分，多表现为胸膜下的小气泡，常合并胸膜下肺大泡X线及CT表现两肺透亮度升高，可见肺大泡肺纹理稀疏，变细，变直桶状胸，前后径增宽悬垂心阻塞性肺不张支气管完全阻塞后，肺内气体多在18~24小时内被循环的血液吸收，肺叶萎缩，同时肺泡产生一定量的渗液。分类：一侧性、叶性、肺段性和小叶性CT表现直接征象：不张的肺组织密度升高，体积缩小，呈大片状、三角形或小片状，边缘清楚锐利，增强扫描明显强化。可显示梗阻的原因。间接征象：邻近肺组织代偿性膨胀，纵隔可向患侧移位，肺门血管可以移位，膈肌上升，肋间隙变窄。阻塞性肺不张肺部基本病变肺部病变主要有以下几个方面渗出与实变钙化结节与肿块空洞与空腔肺间质性改变：网状、细线状及条索状影渗出与实变病理终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代，常见的病理改变为炎性渗出、水肿液、血液、肉芽肿或肿瘤组织。CT表现腺泡结节影、片状边缘模糊影、肺段或肺叶分布的均匀致密影、蝴蝶翼状分布大片影、磨玻璃样阴影以及在实变阴影内出现空气支气管征。结节与肿块直径≤3cm的称结节，＞3cm的为肿块。最常见为肿瘤，其他有囊肿、结核球、炎性肿块等。表现形式多样良性：有包膜，边缘锐利光滑，生长慢，一般不坏死恶性：无包膜，多分叶，有毛刺，呈浸润生长快，中心可坏死囊肿随呼吸，形态有改变转移瘤，多发，胸膜下多见肺间质病变是发生在肺间质的弥漫性病变，主要分布于支气管、血管周围、小叶间隔及肺泡间隔，而肺泡内无或仅有少许病变可发生在许多疾病：如慢性间质性肺炎、特发性肺间质纤维化、结缔组织病及尘肺等CT表现索条状、网状、蜂窝状及广泛小结节状影等肺间质病变各种间隔增厚（蜂窝状改变）胸膜病变胸腔积液气胸及液气胸胸膜肥厚、粘连、钙化胸膜肿块胸腔积液胸腔积液,可由多种疾病侵犯胸膜引起积液胸腔积液可分：渗出液漏出液脓液血性积液乳糜性积液但CT表现大致相同,难以区别其性质,由于其量的大小不同及位置不同,可有以下几种类型:游离积液：为后胸壁下弧形窄带状或新月形液体样密度影，边缘光滑整齐包裹性积液：胸膜炎时,脏壁层发生粘连，使积液局限于胸膜腔的某一部位为自胸壁向肺野突出的凸镜形液体样密度影，基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角多呈钝角，边缘光滑，邻近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征叶间积液：为叶间片状或带状的高密度影，有时呈梭状或球状，积液量多时可形似肿瘤肺底积液：肺底与横隔之间的胸腔积液胸腔积液胸腔积液包裹性胸腔积液叶间胸腔积液气胸及液气胸气胸：空气进入胸腔形成进入途径壁层胸膜破坏脏层胸膜破坏病变引起脏层胸膜破裂由剧咳引起脏层胸膜破裂,自发性气CT表现无肺纹理的透光区液气胸：胸腔内液体与气体并存CT表现横贯胸腔的液面,液面上方为空气及压缩的肺,有膈肌粘连时,也可形成多房性液气胸气胸液气胸胸部常见CT十大征象的诊断及应用“同影异病、同病异影”在胸部十分常见，“影像诊断”从经验医学步入了循证医学，“基本征象”是构成胸部疾病重要的元素CT征象一：树芽征由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树枝发芽状，称“树芽征”（tree-in-bud）CT表现—多在肺外围支气管末梢呈2-4mm大小结节与树枝状的高密度影。意义：多表明有小气道病变如：细支气管炎症、弥漫泛发性细支气管炎及肺结核病灶或播散等CT征象一：树芽征末梢细支气管扩张形成粘液栓——酷似“树芽征”CT征象一：树芽征末梢细支气管与肺泡结核灶及播散——酷似“树芽征”CT征象二：轨道征与印戒征“轨道征”：扩张支气管走行与CT扫描平面平行时“印戒征”：扩张支气管与CT扫描层面垂直时（正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行的支气管内径）CT表现—在肺野内显示为平行的线样高密度影或环形低密度影伴周围点状高密度影（直径小于前者）意义：表明有支气管扩张、慢性支气管炎伴发的细支气管扩张等。CT征象二：轨道征与印戒征柱状支气管扩张——“轨道征”CT征象二：轨道征与印戒征慢性支气管炎继发柱状支气管扩张——“轨道征”CT征象二：轨道征与印戒征柱状支气管扩张与扫描层面垂直——“印戒征”附：支气管粘液嵌塞粘液支气管征或支气管粘液嵌塞：是由于扩张的支气管腔内分泌粘液无法排出或近端梗阻而郁积等原因所致CT表现—表现为分支状或指状致密影，呈指套征或“V”、“Y”形征意义：表明有支气管扩张分泌粘液，支气管近端有梗阻粘液不能排出而郁积以及支气管闭索等附：支气管粘液嵌塞意义：支气管扩张粘液分泌郁积，支气管近端梗阻等附：支气管粘液嵌塞CT征象三：磨玻璃密度影磨玻璃密度影（GGO）CT表现为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征；GGO即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变；预示可能为病变早期完全型GGO：恶性约占50%，（其他可能为腺瘤样增生等）混合型GGO：恶性约占90%CT征象三：磨玻璃密度影反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变CT征象三：磨玻璃密度影完全型GGO混合型GGOCT征象三：磨玻璃密度影完全型（pGGO）——肺腺癌CT征象三：磨玻璃密度影完全型（pGGO）——非典型腺瘤样增生CT征象三：磨玻璃密度影GGO—炎症；GGO—SARSCT征象四：肺实变影肺实变（consolidation）：是指肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代的状态CT表现为：形态与大小不一的很高密度影，边界多不清，累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理影；有时可见空气支气管征可见于：普通肺炎性疾病、肺结核、肺创伤、肺不张、肺肿瘤等CT征象四：肺实变影小叶性肺实变与节段性肺实变-均为肺结核CT征象四：肺实变影大叶性肺炎CT上见空气支气管征CT征象四：肺实变影支气管肺泡癌-“肺炎型”肺癌CT征象五：结节与肿块肺孤立结节（SPN）是：肺实质内一个不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎的圆形或卵圆形致密影，直径3.0cm，有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘，病变内可有钙化或空洞。直径＞3.0cm者称为肿块肺结节/肿块——单发或多发；良性与恶性CT征象五：结节与肿块直径2～3mm粟粒结节直径＜5mm称微结节直径5～10mm称小结节直径10～30mm称结节直径30mm以上称肿块随访时关注肺结节生长速度很重要，但不能教条倍增时间：结节容积软件；或结节直径或半径每增加26%（或直径增加1.25倍），相当体积增加一倍CT征象五：结节与肿块1997年12月2001年5月2001年6月-腺癌CT征象六：空洞与空腔空洞（cavity）是肺内病变坏死液化，经引流支气管排除及气体进入而形成的透亮区空腔（aircontainingspace）是肺内正常生理腔隙的病理性扩大CT征象六：空洞与空腔空洞（cavity）分型虫蚀样空洞（无壁空洞）薄壁空洞（≤3mm）厚壁空洞（＞3mm）CT征象六：空洞与空腔疾病：继发型肺结核CT征象六：空洞与空腔结核球厚壁空洞肺鳞癌厚壁空洞CT征象六：空洞与空腔空腔病变CT征象七：马赛克灌注马赛克灌注（Mosaicperfusion）——在HRCT上，由于气道疾病或肺血管性疾病引起相邻的肺区血液灌注上的差别而出现的不均匀肺密度区，称马赛克/镶嵌性灌注常见于造成局部气体滞留或肺实质通气不良疾病中CT征象七：马赛克灌注HRCT示略高密度磨玻璃密度影和低密度马赛克灌注区CT征象八：碎石路征碎石路征（Crazypavingappearance）在HRCT上，表现为地图状分布的、重叠有网状的光滑细线影的磨玻璃影；最常见于肺泡蛋白沉着征细线影为小叶间隔水肿增厚，或蛋白样物质沉积于邻近小叶间隔的气腔内所致碎石路征（Crazypavingappearance）CT征象八：碎石路征碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP)CT征象八：碎石路征碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP)CT征象八：碎石路征CT征象九：空气新月征肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成的新月形透亮影称为“空气新月征”空气新月征曾认为是曲霉菌球的特异征象，特点是随着体位的变动，空洞或空腔内的霉菌球可移动，但始终位于近地位。也可见于其他疾病（其内球形病灶可能不移动）CT征象九：空气新月征CT征象九：空气新月征CT征象—附：晕轮征晕轮征（halosign）：是指结节周围环绕的类环形的磨玻璃样密度影。通常代表肺出血与水肿。一般是侵袭性真菌病的早期征象；也可见于炎症、肿瘤与结核病等疾病中。CT征象—附：晕轮征霉菌球周围晕征肺泡癌周围晕征CT征象十：肺间质征与蜂窝肺胸膜下线表现为：在胸膜下1cm之内，与胸膜走行平行，厚约几mm，长约数cm的弧形细线影，多见于肺间质纤维化等病变中蜂窝肺表现为：两肺内大小数mm~数cm，壁菲薄的多发呈蜂窝状的透亮影，多见于肺间质纤维化病变的晚期CT征象十：肺间质征与蜂窝肺CT征象十：肺间质征与蜂窝肺间质性肺水肿——肺小叶间隔增厚CT征象十：肺间质征与蜂窝肺肺癌性淋巴管炎HRCT表现及镜下病理所见CT征象十：肺间质征与蜂窝肺肺间质纤维化——胸膜下弧线影CT征象十：肺间质征与蜂窝肺肺间质纤维化晚期——两肺蜂窝影CT征象十：肺间质征与蜂窝肺两肺弥漫蜂窝影-肺淋巴管肌瘤病，均为女性常见胸部疾病的CT表现一.支气管扩张二.肺炎三.肺脓肿四.肺结核五.肺肿瘤六.纵隔原发性肿瘤多见于儿童及青壮年病因：继发于支气管、肺的化脓性炎症，肺不张及肺纤维化，少数先天性。发病机制：慢性感染管壁破坏支气管腔内分泌物淤积、咳嗽管内压增高肺不张及纤维化管壁牵拉临床表现：咳嗽、咳血和咳大量脓痰支扩一、支气管扩张柱状支扩：当支气管水平走行与CT层面平行时可表现为“轨道征”；当支气管和CT层面呈垂直走行时可表现为管壁圆形透亮影，呈“戒指征”囊状支扩：支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影，合并感染时囊内可出现液平及囊壁增厚曲张形支扩：表现支气管径呈粗细不均的囊柱状改变，壁不规则，可呈串珠状当扩张的支气管腔内充满粘液栓时，表现为棒状或结节状高密度阴影，类似“指状征”改变CT表现支气管扩张并感染支气管扩张并感染支气管扩张并感染二、肺炎大叶性肺炎支气管肺炎（小叶性肺炎）间质性肺炎由肺炎双球菌引起，