胸部病例讨论.

病例讨论放射科患者：男、58岁主诉：胸闷、咳痰气短，右侧季肋区不适20余天查体：低热（38.1度）、右胸扣浊实验室：多次胸腔穿刺胸水检查示少许淋巴细胞、嗜中性粒细胞及间皮细胞，无瘤细胞2011-8-15胸部强化-动脉期右侧水平裂结节密度：9Hu；大小1.0*0.9cm2011-8-15胸部强化-静脉期右侧水平裂结节密度：28Hu增厚的胸膜密度：77-93Hu2011-8-15胸部强化-延迟期右侧水平裂结节密度：24Hu增厚的胸膜密度：75-78Hu2011-8-15胸部强化2011-8-15胸部强化诊断:右侧积液致邻近肺组织膨胀不全，伴叶间胸膜增厚及少量叶间积液2011-8-26胸部平扫右侧水平裂结节密度：25Hu；大小短径1.1cm2011-8-26胸部平扫右侧胸膜结节状突起增多、增大；右侧胸腔积液及叶间积液增多；右下肺不张组织范围扩大2011-9-19胸部平扫右侧水平裂结节密度：24Hu；短径1.7cm2011-9-19胸部平扫右侧胸腔积液引流术后右侧胸膜结节状突起进一步增多、增大；右侧胸腔积液及叶间积液减少；出现少量气胸右下肺不张组织范围无明显变化2011-9-28CT引导下穿刺2011-10-7胸部平扫右侧水平裂结节密度：13Hu；短径2.0cm2011-10-7胸部平扫呼吸科转到胸外科后复查右侧胸膜结节状突起进一步增多、增大；右侧胸腔积液及叶间积液增多；气胸消失右下肺不张组织范围无明显变化???病理结果：胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤(pleuralmesothelioma，PM)胸膜间皮瘤是来源于胸膜表面间皮细胞的原发肿瘤其中80%发生于脏层胸膜，20%发生于壁层胸膜可发生于任何年龄，其中以40岁以上者多见在石棉粉尘接触的人群中的发病率要比未接触石棉的人群高得多（国外70-80%，国内不到10%），从石棉暴露到发病，大概有10～40年的潜伏期胸膜间皮瘤分类按肿瘤生长方式和形态分为两大类:1)局限性PM(localizedpleuralmesothelioma，LPM)多源于脏层胸膜，少数可来自壁层膈肌和纵隔，肿瘤大小不一，从小结节到巨块形，甚至占据整个胸腔，生长缓慢，多数为良性，恶性较少见LPM与接触石棉无关良性LPM组织类型分为纤维或无细胞型细胞型和混合型恶性LPM组织类型分为管状乳头型纤维型和双相型;2)弥漫性PM(malignantpleuralmesothelioma，MPM)其通常累及壁层和脏层胸膜，病变广泛，进展迅速属高度恶性组织类型分为上皮型肉瘤型和混合型胸膜间皮瘤临床表现良性PM生长缓慢，常无明显症状恶性PM主要表现有胸痛，发生率60%～80%，多呈进行性加重，并伴有呼吸困难体重减轻咳嗽和胸腔渗液痰中带血低热MPM多有剧烈胸痛，其胸痛用一般镇痛剂难以缓解胸膜间皮瘤预后及治疗主要取决于肿瘤的分期和机体一般状态局限型良性胸膜间皮瘤可手术切除一般疗法及预后均较好较少复发恶性PM取决于累及范围、病理类型，平均生存时间27月弥散型恶性胸膜间皮瘤治疗较困难，病变常超出手术切除的可能，而放疗化疗也无明显效果只能给予对症状治疗-胸腔内注入抗癌化学药物及胸膜固定术来治疗局限型胸膜间皮瘤多数患者无自觉症状,常在胸部体检或者呼吸系统疾病检查时偶然被发现。CT显示为位于胸腔周围的孤立性实性肿块或结节,部分靠近肺叶间裂。恶性胸膜间皮瘤的CT表现一、最常见：一侧性弥漫性胸膜增厚结节状胸膜增厚为不同程度的不规则的胸膜增厚,厚度3cm且3mm肿块状胸膜增厚为可见以胸膜为基底的软组织肿块,厚度≥3cm环状胸膜增厚为包围整个一侧肺部,包括纵隔反折部的胸膜增厚弥漫性胸膜增厚为累及相当于多个肺叶范围的胸膜增厚恶性胸膜间皮瘤的CT表现二、胸腔积液大量或中少量恶性胸膜间皮瘤的CT表现三、纵隔固定伴患侧胸腔体积缩小纵隔固定是由于肿瘤浸润纵隔结构所致由于胸膜广泛增厚,肋间隙变窄,患侧胸腔缩小,常见于弥漫性胸膜增厚者于弥漫性胸膜增厚者。恶性胸膜间皮瘤的CT表现四、其它表现病变侵犯周围邻近组织或器官如胸壁和(或)肋骨受累,心包受侵,膈肌受侵,穿越膈下侵犯腹膜或腹腔内器官淋巴结转移：约占50%远处转移：未见明确统计及报道恶性胸膜间皮瘤的CT表现优势在于判断是肺实质病变还是胸膜增厚胸腔积液还是胸膜增厚胸膜增厚的程度是否存在胸膜结节或肿块周围结构是否受侵淋巴结增大等方面鉴别诊断胸膜转移瘤结核性胸膜炎脓胸胸膜纤维瘤胸膜转移瘤特点有原发恶性肿瘤病史常合并肋骨破坏、肺内转移灶常合并肺门及纵膈淋巴结转移常双侧患病，胸廓体积缩小伴纵隔固定少见发病率远较恶性胸膜间皮瘤上皮型MPM与肺腺癌镜下不易鉴别,需经过免疫组化和电镜表现加以鉴别。腺癌除角蛋白强阳性外,CEA、LeuM1及分泌成分呈强阳性结核性胸膜炎特点多见于青少年，低热、盗汗多见可不合并肺内结核典型者可表现为胸膜弥漫性增厚和局部增厚形成肿块,可见钙化及干酪样坏死增强扫描呈环形强化脓胸特点大量化脓性渗出的胸腔积液,有长期感染病史CT上可出现“胸膜分裂征”,即胸腔积液临近脏壁层胸膜增厚,胸膜外组织出现炎性水肿,临近肺组织受压致密度增高并明显强化抽取胸水后经化验检查可确诊。胸膜纤维瘤特点常为边界清晰、分叶状病灶,大小范围从孤立性结节到占据大部分胸腔的巨大肿瘤不出现胸腔积液或量极少,钙化很少见与局限性的恶性胸膜间皮瘤鉴别依赖于病理诊断病例2女，67岁病史不详治疗经过不详CT穿刺：诊断结核，发现干酪样坏死开胸活检：胸膜间皮瘤2011-5-31胸部平扫2011-5-31胸部强化平扫：41Hu；动脉期54Hu；静脉期61Hu；延迟期66Hu2011-6-1胸部2011-8-23胸部平扫两肺渗出性病变明显吸收，左侧胸壁及膈顶病变明显增大，且新出现多发病变，边缘尚清谢谢